双侧股骨头坏死伤病关系分析1例
巫金霞 麦思茵
（广东康怡司法鉴定中心，广东 东莞 523000）
摘 要： 股骨头坏死是一种临床常见的难治性疾病，发病机制目前仍存在争议，其病因比较复杂，可分为创伤性股骨头坏死和非创伤性股骨头坏死两大类，前者多为股骨颈骨折、髋部外伤后，引起股骨颈血供障碍所致；后者病因较多，酗酒和激素性股骨头坏死最为常见。股骨头坏死早期可无临床症状和X线平片无明显改变，容易漏诊，随着时间推移出现明显的症状、体征，当创伤性因素和非创伤性因素同时存在时，应分析伤病关系。本案报道的正是一例外伤后一段时间出现双侧股骨头坏死的50岁男性，有长期酗酒史，现就股骨头坏死的病因、影像学诊断等进行伤病关系分析。
关键词： 法医临床学；双侧股骨头坏死；髋部扭伤；酗酒；伤病关系
1 案例
1.1 案情摘要。李某，男性，50岁。2016年6月16日，工作巡逻时被地面台阶绊倒在地，扭伤双侧髋部。于6月17日在某镇医院就诊后诊断为“双侧髋部扭伤”，6月23日诊断为“双侧髋关节损伤”，7月25日诊断为“双侧股骨头坏死、右髋部挫伤、右髋关节积液”。
为了展示来自不同部位骨髓的白细胞的影响，赫利森和她的同事研发了一种新的方法。她说：“我们发明了一种专门研究胫骨骨髓和颅骨骨髓功能的技术。这有点像文身技术。”赫利森和她的团队选择患有中风或脑膜炎的小鼠，这些疾病会引发它们严重的炎症反应。他们在小鼠身上注射了一种荧光绿色追踪器，它会附在对腿部骨髓青睐的白细胞上，他们还在小鼠的颅骨骨髓中注射了一种荧光红色追踪器。结果，在脑膜中，颅骨骨髓里的红细胞数量比来自腿骨骨髓的要多。
因工伤认定需要，李某请求人民法院委托我中心对其“双侧股骨头坏死”与本次事故进行伤病关系鉴定。
1.2 病历摘要
1.2.1 某镇医院门诊病历摘录：2016年6月17日，李某以“双下肢扭伤伴疼痛不适9小时”为主诉就诊。查体：神清，双侧髋部疼痛。辅助检查：骨盆平片未见明显骨质异常，关节结构尚可，周围软组织未见明显异常。诊断：双侧髋部挫伤。
3.2 因果关系分析。本例李某因被地面台阶绊倒在地致双侧髋部疼痛，诊断为双侧髋部挫伤，骨盆平片未见明显骨质异常，关节结构尚可，周围软组织未见明显异常，损伤较轻。事故未造成双侧股骨颈骨折、髋关节外伤性脱位及股骨头骨折等破坏股骨头的血供引起创伤性股骨头坏死的因素。
1.2.3 某镇医院住院病历摘录：2016年7月19日，患者以“跌伤致双侧髋部疼痛、活动受限1+月，加重1天”为主诉入院。查体：双髋部压痛、叩痛，右髋部明显，局部肿胀，皮下见瘀斑，活动受限，右髋“4”字征（+），左侧（-），双下肢纵向叩击痛（-），双下肢肌力、感觉可。CT示：双侧股骨头坏死伴右髋关节积液。入院后予卧床休息、活血、止痛等对症治疗。出院诊断：双侧股骨头坏死、右髋部挫伤、右髋关节积液。
3.1 关于股骨头坏死。股骨头坏死又称为股骨头缺血性坏死，由股骨头血供中断或受伤，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起病人关节疼痛、关节功能障碍的疾病[1]。
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2 法医阅片
引起股骨头坏死的因素很多，一般可分为创伤性和非创伤性两大类，创伤性的如股骨颈骨折、髋关节外伤性脱位、股骨头骨折等，可直接或间接损伤股骨头血运情况，从而导致股骨头缺血坏死；非创伤性的发病机制目前尚不明确，常见的因素有大量激素应用、长期酗酒、慢性肝病、胰腺炎、高血脂、痛风、动脉硬化等血管狭窄疾病等，还有的连病因也不清，称特发性股骨缺血坏死[2]。在我国，酗酒和激素性股骨头坏死最为常见[3]。
根据病历材料临床症状及2016年7月19日DR片显示，参照成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）[4]，符合（一）、（二）改变，李某双侧股骨头坏死诊断成立。股骨头坏死早期可无明显临床症状及X线平片无明显改变，容易漏诊。李某的双侧股骨头坏死诊断于扭伤双侧髋部33天后，是此次外伤还是自身因素引起，存在争议。股骨头缺血坏死X线表现的早期征象是股骨头密度的改变，密度降低系在修复过程中死骨被吸收，或其他原因所造成的骨小梁萎缩所致；而密度增高则表明有大量新骨生成[5]。这些组织学的变化，必须达到一定的程度才能在X线片上显示。股骨头血液供应中断后12小时骨细胞即坏死，但在X线平片上看到股骨头密度改变至少需要2个月或更长时间[1]。而李某发生事故第33天，即2016年7月19日DR片显示双侧股骨头显示局部小低密度影，骨小梁紊乱，提示双侧股骨头缺血坏死。从X线改变分析不符合本次事故致股骨头坏死的时间变化。李某发生事故第2天，临床上影像学检查只有骨盆DR平片，未行MRI及其他影像学检查（MRI检查是目前股骨头坏死早期的最准确的影响学检查方法），其当时可能已存在股骨坏死，但X线片上未显现。
术后24 h内常规应用抗生素预防感染。患足手术伤口敷料外间断冰敷、抬高患肢，减轻手术部位水肿。术后24 h常规伤口换药，长腿支具固定1个月，避免患肢负重，1个月后将长腿支具换成长腿充气跟腱靴，可在长腿充气跟腱靴保护下逐渐下地负重行走，3个月后可脱离护具下地行走。
1个月后,对照组和观察组低血压发生情况分别为:10例38.46%、2例7.69%,x2=26.802,p=0.000;高血压发生情况分别为:18例69.23%、5例19.23%,x2=50.674,p=0.000;低血糖发生情况分别为:7例26.92%、1例3.85%,x2=20.441,p=0.000;心脑血管疾病发生情况分别为:13例50.00%、3例11.54%,x2=34.719,p=0.000;感染发生情况分别为:7例26.92%、2例7.69%,x2=12.920,p=0.000;组间比较结果P<0.05。由于部分患者同时伴有多种并发症,因此数据统计有重复情况发生。
2016年11月28日DR片示：右侧股骨头稍变扁，双侧股骨头骨质密度不均匀增高，并见多发小囊状透亮影；双侧髋关节对合尚可，关节间隙无狭窄；双髋关节余组成骨质结构完整，形态规整；提示双侧股骨头缺血坏死。
3 讨论
1.2.4 某市医院出院记录摘录：既往史：既往体健，无手术、外伤史，无输血、献血史，无食物、药物过敏史。个人史：有吸烟史20余年，每天40支，有饮酒史20余年，每日500ml。家族史：无家族性遗传病史。2016年8月7日因“双侧髋部疼痛伴跛行1月余”住院治疗。查体：骨盆挤压与分离试验阴性，右侧“4”字征试验阳性，双侧直腿抬高试验阳性，双侧下肢肌力Ⅳ级。2016年8月9日SPECT检查示：左侧股骨头及右侧髋关节骨代谢异常活跃灶。于2016年8月11日在全麻下行双侧股骨头钻孔减压植骨术。出院诊断：双侧股骨头坏死。
2016年6月17日DR片示：未见明显骨质异常，关节结构尚可，周围软组织未见明显异常。
2016年7月22日MR片示：双侧股骨头无明显变扁，左股骨头及右侧股骨颈、头信号异常，形态欠规则，边界不清楚，“星芒状”结构消失，在T2W和T1W均呈混杂信号，脂肪抑制T2W像呈部分明显小囊状高信号；左侧髋关节周围肌肉稍萎缩，肌间隙增宽、见少量T2-FS高信号灶；右髋关节周围软组织肿胀，右侧闭孔内外肌、耻骨肌及髂腰肌、肌腱见T2-FS高信号；双髋关节对位良好，双侧髋臼可见斑片状长T1/T2异常信号，压脂为高信号，边缘欠清；提示双侧股骨头缺血坏死，右侧髋关节积液，周围右侧闭孔内外肌、耻骨肌及髂腰肌、肌腱水肿。
1.2.2 某镇医院门诊病历摘录：2016年6月23日,李某以“双侧髋部外伤，活动受限7天”为主诉就诊。查体：双侧髋部肿胀，压痛、扣痛明显，活动受限，下肢无力。诊断：双侧髋痛待查，关节损伤。
2016年7月19日DR片示：双侧股骨头显示局部小低密度影，骨小梁紊乱，提示双侧股骨头缺血坏死。
在我国，非创伤性股骨头坏死的最常见的危险因素是酗酒和接受激素治疗后，调查发现酒精性为致病因素的占46%，酒精患者中患者平均饮酒史15.5年，平均周酒精摄入量895ml[3]。据询问调查，李某，50岁男性，既往体健，无大量激素用药史，长期从事保安工作，有吸烟史20余年，每天40支，有饮酒史20余年，每日500ml。李某具有非创伤性股骨头坏死常见的酗酒诱发因素，且处于20-50岁好发年龄段及双侧股骨头受累的常见临床表现[1]。结合上述外伤史及影像学改变，分析认为李某符合非创伤性股骨头坏死。这一疾病起病隐袭，发展快，早期可无临床症状及X线平片无明显改变，容易漏诊。李某双侧股骨头坏死应与其长期大量酗酒有关。
根据李某的外伤史、临床表现、影响学资料、生活习惯、职业、既往病史、和用药史综合分析，双侧股骨头坏死与2016年6月16日双侧髋部扭伤事故不存在因果关系。
3.3 小结。股骨头坏死临床上容易漏诊，早期缺乏检查材料，如何运用有限的鉴定材料，从其病因、临床症状、影像学改变、生活习惯等分析伤病关系，是司法鉴定过程中经常需要解决的问题。
3.4 附件
蛋白质凝胶电泳方法[5-6]：(1)先制备8%分离胶，再制备5%浓缩胶；(2)用微量进样器往凝胶梳孔中加蛋白质电泳待测液15 μL、标准蛋白Marker。(3)电泳先用电压60 V 浓缩后进入分离胶，再增到120 V 至电泳结束。(4)采用考马斯亮蓝染色、甲醇-乙酸溶液脱色及凝胶成像。(5)降解菌的判别依据为蛋白质条带有无表示Cry1Ac蛋白已被降解与否。
图1 2016年6月17日DR片
图2 2016年7月19日DR片
图3 2016年7月22日MR片
图4 2016年11月28日DR片
参考文献
[1]陈孝平.外科学[M].第9版.北京:人民卫生出版社,2018:722-725.
[2]范利华.损伤与疾病[M].第1版.上海:复旦大学出版社,2014:349-352.
[3]田伟.实用骨科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2016:323-331.
[4]中华医学会骨科分会显微修复学组,中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组.成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）[J].中华骨科杂志,2012,32(6):606-610.
[5]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2001:882-884.
中图分类号： D919.4
文献标识码： A
文章编号： 2096-4390（2019）17-0063-02
作者简介: 巫金霞（1990，4-），女，广东省河源人，学士学位，2014年毕业于广东医科大学法医学专业，毕业后一直在广东康怡司法鉴定中心从事司法鉴定助理工作。