【摘要】目的 探讨解剖学肛瘘切除/挂线术治疗高位复杂性肛瘘的手术治疗效果。方法 采用高野正博的解剖学肛瘘切除术，结合中医传统的挂线疗法，治疗76例高位复杂性肛瘘的疗效。结果 本组76例患者均给予一次解剖学肛瘘切除/挂线术手术治愈，治愈率为100％。随访时间6个月～3年，随访期间无复发、肛门狭窄变形等，5例患者有轻度感觉性肛门失禁，有少许分泌物外溢。全部患者平均住院时间为（28.5±9.25）d。结论 该术式具有手术疗效确切、手术简便等特点, 在愈合时间、后遗症发生、术后疼痛的发生等方面有显著的效果。
【关键词】 复杂肛瘘 解剖学肛瘘切除/挂线术 亚甲蓝局部注射
【中图分类号】R657.1+6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）34-0021-02
复杂性肛瘘在临床上比较多见，也比较难治，尤其是高位复杂性肛瘘。由于其内口位置在肛直环之上，且瘘道复杂，治疗比较困难，如果处理不当，常因多次手术而反复创伤，使肛门瘢痕组织增多，导致肛门变形、移位、狭窄、失禁等诸多后遗症。为了探索一种较理想的手术方式，我们应用高野正博的解剖学肛瘘切除术，结合中医传统的挂线疗法，对我院近年来收治的76例高位复杂性肛瘘患者，进行了手术治疗，取得了较满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院200９年3月～2013年３月期间共收治76例高位复杂性肛瘘。患者均符合1975年全国肛肠学术会议制定的诊断标准，其中男45例，女31例；年龄17～75岁；病程1～21年；其中全马蹄型肛瘘26例，半马蹄型肛瘘29例，有2个外瘘口的42例，3个外瘘口的15例，多个外瘘口的16例，仅有内盲瘘口而无外瘘口的高位复杂肛瘘3例。合并急性感染18例，有1个内瘘口的67例，有2个内瘘口的7例，有多个内瘘口的2例。
1.2 手术方法 术前晚口服甘露醇或复方聚乙二醇电解质散缓泻剂，术前清洁灌肠，取局部浸润麻醉或腰硬联合麻醉，患者取截石位，常规消毒铺无菌巾。麻醉显效后，充分扩肛，用碘伏纱条消毒肛管上皮及直肠下段黏膜，结合肛门指检、圆头探针检查、肛门窥镜、美蓝试验及挤压试验等方法，确定主瘘管的走向、内口的位置、主管与支管的关系及瘘管与肛门括约肌的关系。根据高野正博括约肌保存术基本术式操作，结合中医传统的挂线疗法。对本组复杂性肛瘘，在完整切除肌间瘘管困难时，可给予分段对口引流，引流口可挂以橡皮条浮线；对高位肛管直肠肌部分则结合传统的中医挂线疗法挂以橡皮筋，慢性切割，形成粘连，以防止肛门失禁。对合并急性感染，有肛周脓肿形成者，处理方法基本类似，只是如外切口不在脓肿的最低位，还应在脓肿的最低位另外开窗引流，以利排脓通畅。术后局部切口肌注亚甲蓝、利多卡因复合剂，长效止痛剂，以减轻术后疼痛。
1.3 术后处理及换药方法 术后24小时内局部叠型纱布加压包扎止血，24小时后去除包扎，拔出塞子，正常进食，每日换药，保持大便通畅，如大便困难者适当给予缓泻剂，每天早晚及大便后予以“高锰酸钾溶液”坐浴20min。并配合肛门微波治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆按中医治疗观点，把肛瘘术后的愈合过程分为消炎止痛期、化腐生肌期和促进愈合期三期。分别给予五五丹、化腐散和生肌散。五五丹由红升丹及煅石膏各50g组成，主要用于创面的消炎止痛；化腐散由红升丹5g、朱砂15g、石膏25g、乳香15g、没药15g组成，有化腐生新之功；生肌散由白石蜡150g、龙骨250g、石膏100g、石决明1250g、珍珠粉12g等组成，主要用于创面的生肌长肉。上述中药研末灭菌后，撒布创面即可，用药量根据创面大小，均匀涂布即可。根据创面的具体情况，每5～7天紧线1次，直至挂线脱落。每日早晨换药1次，每周指检3次，使创口从基底部开始愈合，防止再次形成假道复发及肛门狭窄的可能。
2 结果
根据1975年全国肛肠学术会议制定的标准，本组76例患者均给予一次解剖学肛瘘切除/挂线术手术治愈，治愈率为100％。随访时间6个月～3年，随访期间无复发、肛门狭窄、变形等，5例患者有轻度感觉性肛门失禁，有少许分泌物外溢。全部患者平均住院时间为（28.5±9.25）d，术后无明显疼痛。
3 体会
肛瘘不能自愈，手术是治疗肛瘘的唯一方法。高位复杂性肛瘘的手术治疗是肛肠外科的临床难点之一［1］。正确找到内口、处理内口，消灭死腔，通畅引流，保护肛门括约肌功能，瘘管的切开，充分的引流，创面由基底向上的肉芽组织生长填充以至于平皮愈合是治疗的全过程。 近年来，随着对肛瘘病因认识的逐渐统一，对肛门直肠周围解剖认识的深入，外科手术技术的不断提高，复杂性肛瘘的外科治疗水平有了明显的进步，特别是在彻底清除病灶及对括约肌的保护方面，进步尤其明显。从1992年起，高野正博的肛瘘的解剖学根治术,逐渐被大家接受和广泛应用[2]。我院从2009年3月份以来，对76例高位复杂性肛瘘患者，利用解剖学肛瘘切除术，尽可能彻底切除从内口到外口的所有病变组织，保留以括约肌为主的正常组织，在内口处，利用挂线疗法的独特优势，慢性挂切，这样既能克服单纯解剖学肛瘘切除术残腔及内口缝合可能出现的感染而导致手术失败，又可避免单纯挂线疗法的病灶清除相对不彻底、患者痛苦较大、复发率高等缺点。术后创面的亚甲蓝、利多卡因复合剂局部注射对预防术后疼痛有显著的效果。从我们的实践效果来看，二者结合，效果十分明显。手术过程中要注意以下几点：
（1）肛瘘内口的寻找。在高位复杂性肛瘘的手术治疗中，准确寻找及正确处理内口是治愈复杂肛瘘成功的关键。寻找内口有诸多方法，直肠指检是最基本确切的有效检查方法，可以直接触摸到病变部位，了解病灶索条状物大小、深浅及走向，有无压痛，按压时有无脓液溢出等，对病情的判断尤其是对内口的寻找有很大帮助。直肠指检时如肛窦局部有硬结、凹陷或触痛的地方多为内口所在部位。术前的某些辅助检查，如骨盆X线照片、内镜B超、盆腔CT、瘘管碘油造影等。只作为参考，必须术中结合其他方法综合判断。术中用合适的探针从外口插入，顺瘘管探查内口，或可从外口注入亚甲蓝液，多能发现内口。
（2）手术的操作。在剥离瘘管时一定要紧贴瘘管壁剥离，尽量避免损伤正常组织。
（3）挂线的操作。尽量减少挂线的组织，即尽量切除瘘道组织，挂线时只对肛管直肠肌组织挂线；挂线不能太紧，因为通过解剖学肛瘘切除术，瘘管已基本上切除干净，剩余的肌肉组织如收线太紧，很容易切割太快而而造成肛门失禁。根据创面的愈合情况，分次紧线，这样可以保证不会出现肛门失禁[3]。
（4）亚甲蓝局部注射。术后局部切口肌注亚甲蓝、利多卡因复合剂，2%的利多卡因10毫升，亚甲蓝2毫升，注射用水10毫升的长效止痛剂，于术后注射于创面下、皮缘下、基底部注射亚甲蓝、利多卡因复合剂，注射后按揉局部，使药液均匀地浸润分布于创口周围，以创面均呈蓝色为宜，以减轻术后疼痛。
参考文献
[1]任东林.高位复杂性肛瘘治疗中几个值得注意的问题[J].大肠肛门外科杂志,2002,8（3）: 136～138.
[2]袁汉雄,任东林,张思奋等. 中西医结合治疗复杂性肛瘘: 附69例临床分析［J］. 中国中西医结合外科杂志, 1996, 2（1）:12.
[3] 王传华,王海艳.开窗挂线法治疗高位复杂性肛瘘180例体会[J]. 中国实用外科杂志,1998, 18（3）:167～169.
论文作者:赵方有
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第34期供稿
论文发表时间:2014-1-22
标签：肛瘘论文; 肛门论文; 复杂性论文; 瘘管论文; 创面论文; 解剖学论文; 高位论文; 《中外健康文摘》2013年第34期供稿论文;