王德贵1 赵凤富2 向啟婉3
四川省广元市朝天区妇幼保健院 四川广元 628012
【摘 要】带状疱疹是皮肤科常见的病毒性皮肤病，是由水痘-带状疱疹病毒（VIV）感染引起，典型者表现为身体单侧感觉神经相应皮肤节段出现成簇的疱疹，并伴局部神经痛。神经痛是本病的特征之一，好发部位为肋间神经占53%，三叉神经占15%，颈部神经占2%，腰骶神经占11%，由于机体免疫状态的不同，表现也有不典型者，对有神经痛而无皮疹者称为无疹典型带状疱疹。
【关键词】老年人水痘；带状疱疹病毒；误诊原因分析；神经痛
1.目的
带状疱疹虽然非临床少见病，但在皮疹出现之前，无特异性临床表现，易误诊，尤其是老年人患带状疱疹时，由于本身所患疾病病种多，对带状疱疹症状的描述有时缺乏准确性，极易与原有疾病或其他疾病相混淆，临床误诊率高，对7例带状疱疹引起身体不同部位疼痛而被误诊为各种疾病的病例进行分析。方法：7例因疼痛来诊的患者进行详细询问病史、全面物理检查以及随诊观察、会诊。结果：在院内外被误诊为偏头痛、冠心病心绞痛、胆石症、泌尿系结石等多种疾病，最后确诊为带状疱疹。结论：对7例带状疱疹误诊原因进行分析，尤其对无疹性带状疱疹要提高认识，并提出防止误诊措施，强调做好鉴别诊断可减少误诊，现将收治被误诊的7例报告分析如下。
1.1 一般资料
自2008年8月-2013年12月间，收治在院内外被误诊的带状疱疹7例，其中男4例，女3例，年龄50-70岁，平均59.4岁。胆囊炎1例，冠心病史2例，颈椎病史1例，偏头痛史1例，血管神经性头痛1例，慢性阑尾炎1例.
1.2 临床表现
均表现单侧神经痛，其中，胸背部疼痛1例，腰背部疼痛3例，头颈部疼痛2例，上腹部疼痛1例。
1.3 出疹时间
7例患者出疹时间发生在神经痛后3-10 d，主要为红色丘疹和水疱。
1.4 误诊情况
误诊为肋间神经炎2例，血管神经性头痛1例，慢性胆囊炎1例，冠心病1例，泌尿系结石1例，慢性阑尾炎1例，误诊时间3-10 d。
2.1病例摘要
2.2 病例1 男，70岁，因与家人生气后左侧胸背部疼痛两天阵发性加剧就诊。诉胸背部剧痛，无放射，阵发性加剧，夜不能寐，无明显胸闷，既往冠心病史十余年。查：T36.5C，神清，精神弱。BP150/90mmHg，心肺腹检查无异常。予做EKG示：T波在V3~V5导联倒置，考虑为冠心病、心绞痛。给予硝酸甘油舌下含服，同时静点香丹注射液，处理后无明显好转。第二天再次来诊，诉左背部剧痛，夜间不能平卧。随即检查发现左侧背部第七肋间可见两簇疱疹，确诊为带状疱疹，予抗病毒及支持疗法10天后痊愈。
2.3 病例2患者，女，68岁，因右上腹痛5 d，加重3 h就诊，无恶心、呕吐，无发热、畏寒。查体：体温 36.0℃，腹软，右上腹压痛（+），反跳痛及肌紧张（±）。白细胞（WBC）8.0×109/L，中性粒细胞百分比（NEU）88.8%。胸片示：双下肺炎症，左侧少量胸腔积液（±）。B超：慢性胆囊炎、胆囊内结石。诊断为胆囊结石并胆囊炎，予抗感染、解痉等治疗，患者肺部炎症逐渐吸收，血常规检查恢复正常，但腹痛一直无缓解，入院后第10天，患者右下胸部出现成簇水疱，请皮肤科会诊，诊断为带状疱疹，给予抗病毒、营养神经等治疗，10 d后治愈。
2.4 病例3，患者，女，60岁，因右下腹疼痛2 d就诊，无发热，无恶心、呕吐。既往有慢性阑尾炎病史6年。查体：腹软，右下腹压痛（±），反跳痛及肌紧张（±）。血、尿常规正常，腹部X线平片及B超检查未见异常。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆诊断为慢性阑尾炎急性发作，拟行阑尾炎切除术，因家属拒绝而用抗生素保守治疗，疼痛不见好转。3 d后右下腹及腰痛部出现成簇水疱，皮肤科会诊诊断为带状疱疹，给予抗病毒、营养神经及止痛药物进行治疗。2 w后治愈。
3.1讨论
3.1.1误诊分析
3.1.2 对本病认识不足带状疱疹虽然是临床常见病、多发病，但由于老年人所患疾病病种多，“但忽视了老年人带状疱疹临床表现不典型的特点，往往从原有疾病考虑。如以颈部疼痛为首发症状者，极易与老年人原有“颈椎病”相联系，造成诊断错误。
3.1.3 病史采集不详细，获得的临床资料不详实，此病必须详细询问病史，这对临床做出早期诊断具有重要意义，本组7例误诊患者，由于询问病史时，对疼痛的部位、疼痛的性质、疼痛持续的时间及疼痛时伴有的其他症状采集不细，未能及时与原有疾病或其他疾病相鉴别，也是造成误诊的主要原因之一。
3.1.4 体格检查不仔细，正确的诊断离不开仔细而全面的体格检查，虽然带状疱疹的主要临床特征之一是神经痛，但无特异性，而皮疹的早期出现有助于对本病做出及早诊断。
3.1.5 皮疹延期出现晚由于老年人体液免疫、细胞免疫及炎症反应均发生明显改变，机体抵抗力普遍降低，如同时服用免疫抑制剂类药物（如激素），出诊时间显著延迟，致使不能做出早期诊断。
3.1.6 临床表现不典型带状疱疹虽是临床常见病，但对老年人而言，由于同时患有多种疾病，而且对病史及疼痛的描述又不够准确，再加机体反应不灵敏，故缺乏特异性临床表现。
3.1.7带状疱疹最常见侵犯肋间神经，临床上表现为前胸部及肩背部疼痛，神经痛部位与原有疾病部位相重叠，如胆囊炎、冠心病心绞痛。就诊时以胸部、肩臂、上腹部疼痛为主，按胆囊炎处理症状无明显改善，发病后第5天体检发现皮疹才确诊为带状疱疹。
3.2 采取的措施
3.2.1 提高对本病的认识当老年人出现无疹性刺疼、烧灼样疼痛主诉时，在排除原有疾病或其他疾病的基础上，应高度怀疑带状疱疹的可能。
3.2.2 采集病史要详细对老年患者，询问病史一定要仔细、全面，要与原有疾病的症状相鉴别.
3.2.3 查体应全面、仔细当接诊医师详细了解和掌握病史后，应对老年人描述的疼痛部位进行全面、仔细检查，尤其应对支配疼痛部位的神经分布区域进行检查，看有无皮疹出现，并区别神经痛与原有疾病疼痛的性质。
3.2.4 仔细观察病情变化由于老年人出疹延时，一旦怀疑本病，应注意随时仔细观察皮肤有无红肿疱疹等变化，防止误诊。
3.2.5在疾病诊断过程中，应重视鉴别诊断，如左胸神经区带状疱疹，尤其是无疹性带状疱疹疼痛应与冠心病心绞痛进行鉴别，带状疱疹疼痛剧烈，表现为单侧刺痛、灼痛、牵拉痛并沿神经放射但无心电图改变；带状疱疹无以往反复心前区疼痛发作史，而冠心病则有反复发作性疼痛史，且可用含化硝酸甘油而缓解疼痛；带状疱疹疼痛常无明显诱因，而冠心病心绞痛常与劳累、情绪、排便等因素有关，疼痛呈闷痛、压榨样痛，且向左肩臂放射，患者常有恶心、气短、心慌、面色苍白等一系列不适症状等，故对疾病全面分析，做好鉴别诊断可减少误诊。
3.2.6 带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的一种以沿周围神经分布的群集疱疹和神经痛为特征的常见皮肤病。中医称之为“缠腰火丹”，俗称“串腰龙”。发病机制与人体免疫力降低而激活隐伏在神经细胞内的病毒有关。由于人体免疫状态不同，临床表现常不典型而名称各异，有神经痛而无皮疹者，称为无疹性带状疱疹；仅有红斑丘疹而不发展为水疱者，称为顿挫性带状疱疹；发生大水疱者称为大疱性带状疱疹。神经痛是本病最常见的主诉，多以刺痛、烧灼样疼痛为主，有的患者甚至痛得夜不能寐。神经痛多发生在出疹前或伴随皮疹出现的同时。而皮疹大多发生在神经痛后2-3 d，少数患者出疹时间更长。老年人由于免疫功能低下易受病毒侵袭，故发生率高于年轻人，而且疱疹发生部位多变，出疹不典型，极易与其他疾病相混淆，早期误诊率高。
3.3治疗与预后
明确诊断后均给予抗病毒、止痛、消炎、神经营养剂及中药综合治疗，皮损严重、疼痛明显而无禁忌证者给予小剂量皮质类固醇激素静点4-5天，以增强免疫力、清热解毒、活血、止痛为主的中成药为首选。型带状疱疹缺乏足够认识，过分依赖于辅助检查，这也是造成误诊的一个重要方面。
综上所述，临床医师要不断提高自己的认识水平，全面地询问病史，进行认真细致的临床观察和有重点的体格检查，临床诊断思维要活跃，要做到诊断思维既能发散也能收敛，对所掌握的临床资料辨证地进行归纳并综合分析，才能避免误诊。
【参考文献】
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[2]李莉.头部带状疱疹误诊1例[J].人民军医，2009，52（6）：370.
[3]彭武斌.带状疱疹早期误诊3例.中国皮肤性病学杂志，2000，14（6）：422.
论文作者:王德贵1,赵凤富2,向啟婉3
论文发表刊物:《航空军医》2015年第3期供稿
论文发表时间:2015/9/25
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