浙江大学医学院附属邵逸夫医院 310020
【摘 要】目的：寻找预防持续脉搏氧饱和度探头致指端压疮的最佳证据。方法：根据我院目前对持续使用脉搏氧饱和度监测患者的护理现状，提出临床问题，并转换成检索式，在Cochrane Library、PubMed、CNKI等中英文数据库及指南网中寻找证据，并且咨询相关临床、护理、专科专家。结果：检索出有关持续脉搏氧饱和监测致指端压疮的因素、预防和护理的文献中类实验研究2篇，非实验性研究4篇，组织经验3篇，个案分析7篇。参考检索结果中的预防措施，结合专家建议及患者家属需要，对2015年4月1日—5月31日住在重症监护室并持续使用脉搏氧饱和监测的患者采用循证后的护理策略进行护理。经过2个月的实践过程，指端压疮发生率降低为5.6%，跟前2个月13.6%的压疮发生率相比，有所下降。讨论：采用循证的护理方法可以有效预防持续使用脉搏氧饱和度监测致指端压疮的发生。
【关键词】脉搏氧饱和度探头；压疮；指端；循证护理
脉搏氧饱和度监测是一种可连续监测动脉血氧饱和度的无创技术，由于它简单、无创、迅速且能连续动态地观察机体的氧和情况，及早发现早期低氧血症，为临床抢救及护理提供依据，因而被广泛应用于危重病人呼吸循环状态的监测中，尤其在重症监护室中应用最为普遍。2012年10月—2014年8月，我院根据循证护理实践程序的 5 个步骤，即①正确提出临床实践中的问题；②系统的文献查询获取实证；③严格评价实证的有效性和实用性；④结合经验和患者需求应用证据；⑤评价效果动态监测，对持续脉搏氧饱和度监测患者的护理进行循证实践，过程如下。
1 提出临床问题
临床中会发现持续使用脉搏氧饱和度监测的患者的指端有不同程度的压疮。为了了解我院持续使用脉搏氧饱和度监测患者的护理现状。我们成立了急危重症循证小组，自行设计《患者使用脉搏氧饱和度监测仪护理现状调查表》，于2013年2月1日至3月31日对重症监护室持续使用脉搏氧饱和度监测的患者进行了调查。调查结果显示：18.2%的护士是1小时更换1次监测 部位，50%的护士是2小时更换1次，8%的护士是4小时更换1次；23.8%的护士是想起来更换时才更换。压疮发生率为13.6%。压疮的部位是食指、中指、无名指，其中食指压疮占50.1%，中指压疮占38.9%，无名指压疮占11%。指端水肿的患者占25.3%。所使用的材质有两种，一种是指套式软材质，另一种是指夹式硬材质，使用软材质的患者占85.4%，使用硬材质的患者占14.6%。由于现行的预防措施各医院、各个科室不统一，没有行之有效的参考标准。查找我院护理指南，要求对长期使用指脉搏血氧饱和度监测的患者应该每小时更换部位，监测部位首选食指。根据以上调查结果，小组成员思考为什么要首先食指，是否每根手指都可以进行监测？多长时间更换监测部位更合理？对监测局部皮肤情况是否需要有严格的要求？根据不同的患者应如何选用材质？因此，根据PICO（Population，对象；Intervention，干预方法；Control，对照组；Outcome，结果）问题确立工具，我们提出循证问题：有无有效预防持续指脉搏血氧饱和度监测致手指压疮的护理方法？
2 证据综合
利用互联网，根据主题词和副主题词检索PubMed、Cochrane Library、MEDLINE、SCI、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库（VIP）、万方、维普等中英文数据库。检索范围包括所有脉搏氧饱和度探头致指端压疮因素、预防和护理的所有类型的文献，并且还在美国国立指南库、加拿大医学会临床实践指南、National Guideline、中国医学指南网等指南网中检索，检索内容为目前脉搏氧饱和度致指端压疮的影响因素、原因及预防。此外，还向急危重症临床、护理专家及伤口造口专家进行咨询。
2.1检索策略
主题词：压力性溃疡；pressure ulcer
副主题词：education；methods、nursing；prevention and control
【关键词】脉搏血氧饱和度；手指皮肤损伤；更换部位的时间间隔；oxygen saturation；Skin injury；；pulse oximetry；change interval time
2.2检索策略：主题词与副主题词搭配检索，然后在检索后的结果中再配以关键词检索
2.3检索结果
通过以上检索策略，初检索得到外文文献29篇，中文文献23篇，然后小组内分成4个阅读小分组，每组2人，保证每篇文章至少经过2人阅读。阅读摘要及全文后筛选出与指端压疮危险因素、预防和护理相关的类实验研究2篇；非实验研究4篇；经验性意见3篇；个案报告7篇，没有找到相关的指南、随机对照试验和系统评价性文献。
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3 转译评鉴
根据以上检索结果，采用Johns Hopkins的证据评价工具对这这16篇文献进行证据评价，评鉴结果如下：
3.1是否每个手指都可以进行监测？
两项研究报道不同手指监测出来的氧饱和度无统计学差异。王永坤[1]指出不同手指测量结果无统计学差异，为防止探头的热感和压力引起的不适与皮肤损伤，可定期更换手指而不会影响氧饱和度监测结果（证据强度和推荐级别LEVEL 3C）；吴燕[2]得出的结果跟王永坤一致：不同手指测量结果无统计学差异，特别说明为防止探头的热感和压力引起的不适与皮肤压伤和灼伤，可定期更换手指而不会影响氧饱和度监测结果。（证据强度和推荐级别LEVEL 3 C）；
3.2多长时间更换1次监测部位？
多久更换1次监测部位相关研究多是经验性和个案报道，并且学者给出的建议也不尽相同。管文波[3]建议长期持续使用脉搏氧饱和度监测仪的患者，每隔4 h检查探头处手指的皮肤情况，注意观察是否有红、肿、皮肤受损，特别是末梢循环差、皮肤敏感性高的患者，应注意经常更换手指（证据强度和推荐级别LEVEL 5C）。靳红霞[4]学者给出的建议和管文波一致，其建议长期持续使用脉搏氧饱和度监测仪的患者，每隔4 h检查探头处手指的皮肤情况，注意观察是否有红肿，皮肤损伤，特别是末梢循环差的应经常更换部位（证据强度和推荐级别LEVEL 5C）。然而，支秀琴[5]更加强调对对高危患者的观察要有预见性、需要增加更换频率，其建议每1-2h更换监测部位（证据强度和推荐级别LEVEL 5B）。
3.3对监测局部皮肤情况是否需要有严格的要求？
Jan Wille[6]研究中指出使用血管活性药物的患者，在长期持续使用脉搏氧饱和度监测仪时，建议特别注意脉搏氧饱和监测仪的材质、放置的时间以及观察手指的频率（证据强度和推荐级别LEVEL 3B）。
3.4对于高危的患者是否需要使用更加适合的材质？
只有1例研究指出根据患者的不同需要使用不同材质的监测仪。黄晓霞[7]学者在其研究中指出危重患者和年老、体弱患者行连续手指脉搏氧饱和度监测时，要选择合适皮肤情况的监测探头，每隔3-4h更换手指，并经常检查探头的松紧度和位置（LEVEL 3B）。
4 整合实践
根据转译评鉴之后得到的结果结合专家的建议和考虑患者及家属的需求，我们制定《脉搏氧饱和度监测使用手册》其中可循策略为：（1）以预防为主，对于高危患者要有见性（B级推荐）（2）选择合适的监测探头：注意探头的材质（B级推荐）（3）合理选择监测部位：不同手指监测结果无差异，但是尽量不使用指端水肿以及末梢循环差的部位、禁止使用已发生皮肤损伤的部位（B级推荐）（4）每隔2--4 h检查探头处手指的皮肤情况，更换监测部位（B级推荐）（5）注意观察监测局部是否有红、肿、皮肤受损，特别是末梢循环差、皮肤敏感性高的患者，应注意每1-2h更换手指（B级推荐）。以上循证护理策略及《脉搏氧饱和度监测使用手册》由监护室护士长在科会和晨会中和大家一起学习，并且电子版或纸质版供大家自学掌握。然后严格按照以上措施对2015年4月1日—5月31日住在重症监护室并持续使用脉搏氧饱和监测的患者采用循证后的护理策略进行护理，每天安排观察员及采取床边护士两两相互提醒的方式给患者提供循证后的护理措施。
5 效果评价
经过为期2个月的循证实践，跟前2个月调查结果相比，持续使用脉搏氧饱和度监测患者的指端压疮发生率从13.6%降低到5.6%。此外，“首先选择没有皮肤破损以及水肿的手指，然后每2小时更换监测部位（对于高危患者使用软的材质，每小时更换监测部位）”的观念更深入内心，护士的依从性提高，由调查前的18.2%提高到实施后的84%。
6 小结
本研究结果显示：采用循证护理的方法，对持续使用脉搏氧饱和度监测的患者每2h更换监测部位（对于高危患者使用软的材质，每小时更换监测部位），明显减低了指端压疮的发生率，提高了舒适度，增加了住院患者对护理人性化服务的评价，提高了患者满意度，此预防措施值得临床推广使用。但是，由于该研究查到的文献证据级别不高。因此，病情尚轻的患者每2小时更换，不会增加指端压疮的发生率，可行性更强，但是，对于病情危重的患者，特别是指端存在水肿并且使用大剂量血管活性药物的的患者需要使用更加柔软的材质，每小时更换监测部位，可行性可能较弱。
参考文献：
[1]王永坤，渠秀清.急诊ICU患者脉搏血氧饱和度监测交替使用手指的差异.Chin J Crit Care Med，Sep.2004，VOL24，No.9：690.
[2]吴燕，缪建琴。危重病人不同手指脉搏血氧饱和度差异观察。临床急诊杂志2007，8（5）：293-294.
[3]管文波，管文朵.脉搏血氧饱和度监测在ICU病房中的应用体会.现代中西医结合杂志，2006 Sep，15（17）：2365-2366.
[4]靳红霞，王艳芳.脉搏血氧饱和度监护在ICU的应用.临床实践，VOl 22 2oo4 NO.8：110-111.
[5]支秀琴，刘丽娜，差建英.血氧饱和度监测探头致压疮2例报道.护理学报，2006，13（10）：51.
[6]Jan Wille，MD，PhD.脉搏血氧计导致的手指损伤发生率及可能的原因.世界医学杂志2001，Vo1.5，No.5：37-44.
[7]黄晓霞，陈建裕。脉搏氧饱和度监测致手指皮肤损伤的原因分析及对策。护理与康复，2007，6（2）：121-122.
论文作者:史长文
论文发表刊物:《航空军医》2015年10期供稿
论文发表时间:2015/12/23
标签：饱和度论文; 脉搏论文; 患者论文; 指端论文; 手指论文; 部位论文; 皮肤论文; 《航空军医》2015年10期供稿论文;