湖南省常德市汉寿县人民医院 湖南常德 415900
摘要：目的 研究和分析耳内镜下鼓膜修补术与显微镜下鼓膜修补术的临床疗效及安全性。方法 选取我院耳鼻喉科2017年1月-2018年1月间收治的21例接受耳内镜下骨膜修补术的患者和同期收治的25例接受显微镜下骨膜修补术的患者临床资料作为本次研究对象，开展相应的手术治疗，然后对两组患者术中出血量及手术时间进行对比，同时观察两组患者穿孔愈合率和术后 6个月听力恢复情况。结果显微镜组手术时间120min以上9例，90-119min12例，60-89min4耳，平均116min，术中平均出血20mL。耳内镜组手术时间50-60min者7例，30-50min者11例，＜30min者2例，平均40.4min，术中平均出血8mL；两组手术时间与出血量t检验比较，有显着性差异（P＜0.05）；术后6个月观察鼓膜愈合情况，显微镜组与耳内镜组分别有2例和1例中央性小穿孔，均在门诊耳内镜下行外贴补法后痊愈。穿孔愈合率分别为92%与95%，卡方检验两组成功率的比较无显著性差异（P＞ 0.05）。术后6个月对两组患者的听力比较也无显著性差异（P＞ 0.05）。结论 耳内镜下与显微镜下鼓膜修补术疗效无差异，但各有优劣，耳内镜通常适合于听骨链完整，咽鼓管功能正常，中耳与乳突正常的中小鼓膜穿孔的病例；但在中耳有听骨链破坏并粘连，中耳和乳突的占位性病变时，利用显微镜下进行探查、清理病变的同时，仍可利用耳内镜的检查隐蔽部位来彻底清除病变组织，降低复发率。
关键词：鼓膜修补；耳内镜；显微镜；出血量；手术时间；穿孔愈合率；听力恢复
鼓膜穿孔是耳鼻喉科临床常见的一种突发性急症之一，而鼓膜修补术是治疗鼓膜穿孔、提高听力的常用办法。鼓膜修补术的方式很多，显微镜下鼓膜修补术作为传统治疗鼓膜穿孔的方法之一，在临床应用非常广泛。但是，显微镜下鼓膜修补术在实际应用过程中，存在手术时间长，手术复杂等特点。近年来，随着耳内镜技术的快速发展，并逐渐在临床上得到了应用，取得了良好的效果。为了研究和分析耳内镜下鼓膜修补术与显微镜下鼓膜修补术的临床疗效及安全性。现将我院耳鼻喉科2017年1月-2018年1月间收治的21例接受耳内镜下骨膜修补术的患者和同期收治的25例接受显微镜下骨膜修补术的患者临床资料作为本次研究对象，对两组治疗情况进行对比分析。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院耳鼻喉科2017年1月-2018年1月间间收治的21例接受耳内镜下骨膜修补术的患者和同期收治的25例接受显微镜下骨膜修补术的患者临床资料作为本次研究对象，其中，显微镜下鼓膜修补术组患者25例，男11例，女14例；慢性化脓中耳炎性穿孔20例，外伤性穿孔5例。耳内镜下骨膜修补术组患者21例，男13例，女8例；慢性化脓中耳炎性穿孔15例，外伤性穿孔6例。所有患者术前经CT，内镜与电测听检查排除听骨链病变与咽鼓管堵塞。
1.2治疗方法
显微镜组：全麻下，于术侧耳廓上方发际上作横形切口，切开皮肤及皮下组织，暴露颞肌外侧筋膜，切取筋膜晾干备用并缝合手术切口。于耳轮脚与耳屏间作一切口扩大外耳道外侧。用尖针切开并分离穿孔内侧缘约1mm宽的上皮层，再以杯状钳咬除之，形成穿孔内侧缘新鲜创面。在鼓膜内铺碎明胶海绵与鼓膜残边平齐，将修剪好合适大小的颞肌筋膜放在鼓膜穿孔内侧，颞肌膜应稍大于鼓膜面积，外面放置明胶海绵，并填入碘仿纱条固定。
耳内镜组：全麻下，切取颞肌筋膜后，耳内镜联接摄像系统，耳内镜经外耳道进入，在显示器监视下，用尖针形成穿孔边缘的新鲜创面；再用小刮匙从穿孔处伸入鼓室内，搔刮穿孔周围残余的粘膜层上皮与鳞状上皮，必要时还要清除锤骨柄上的鳞状上皮；中耳腔填塞明胶海棉与放置颞肌盘膜同显微镜组。
所有患者静滴抗菌素6-7d后出院，在1个月内每周复查1次，1个月后清理外耳道的填塞物，3个月后观察愈合情况，6个月时电测听复查听力。
2 结果
显微镜组手术时间120 min以上9例，90-119min12例，60-89 min4耳，平均116min，术中平均出血20mL。耳内镜组手术时间50-60min者7例，30-50min者11例，＜30min者2例，平均40.4min，术中平均出血8mL；两组手术时间与出血量t检验比较，有显着性差异（P＜0.05）；术后6个月观察鼓膜愈合情况，显微镜组与耳内镜组分别有2例和1例中央性小穿孔，均在门诊耳内镜下行外贴补法后痊愈。穿孔愈合率分别为92%与95%，卡方检验两组成功率的比较无显著性差异（P＞0.05）。术后 6个月对两组患者的听力比较也无显著性差异（P＞0.05），两组术后听力比较见表1。
表1 两组术后 6个月听力比较
3讨论
显微镜下内植法鼓膜修补术为已开展多年成熟的手术，但外耳道有两处生理狭窄，一为骨部与软骨部交界处，另一为骨部距鼓膜约0.5cm处，后者称为外耳道峡。显微镜的光源在术中常不能完全覆盖整个鼓膜穿孔的所有边缘，在术中常需要不断调节镜头的方向与焦距，来窥及穿孔的边缘进行手术操作。在临床中还常碰到外耳道较狭窄或鼓膜前下方穿孔的患者，在显微镜下操作相当困难，常需行耳内或耳后切口来扩大外耳道以便于手术，不仅造成手术时间的延长与出血量的增加，同时也增加了患者的痛苦。随着内镜技术与视频显示系统的不断发展，内镜系统在耳鼻咽喉的手术中得到了空前的应用，耳内镜也开始应用在外耳道异物取出和鼓膜置管等操作中。近年来，国内外也开始应用耳内镜进行中耳与耳神经外科手术。相较显微镜，耳内镜有以下的优点：①能提供高分辨率的清晰图像，且有放大作用，能放大图像3～5倍；②微创，术中多可不作切口，经调节镜柄焦距即可看清术野各部分；对于鼓膜穿孔前下方边缘的观察与操作，能绕过外耳道的两处生理性狭窄，在这一点上要明显优于显微镜；③耳内镜可贴近鼓膜表面进行操作。显微器械在贴近的镜头下操作，要更加精细和准确。尤其在在进行鼓膜穿孔边缘进行上皮剔除和形成移植床，以及调整、检查贴补物放置后位置的操作中，相比显微镜，效果更明确，操作时间也可以大大缩短。本组研究显示，我院进行的耳内镜下内植法鼓膜修补术，手术时间短、术中出血少，术后的听力比较并无显著性差异；穿孔愈合率也与显微镜下鼓膜修补术效果相当。但耳内镜也有局限性，镜头前端极易污染而影响成像，使用耳钻进行鼓室探查时并不适合应用耳内镜；术中需单手持镜和单手操作，镜头本身占用了相当的手术空间，若在外耳道狭窄情况下操作空间更为狭小就会造成手术困难；相比较而言，显微镜下手术空间比耳内镜大，双手执械时操作效率也要高；所以，耳内镜通常只适合于听骨链完整，咽鼓管功能正常，中耳与乳突正常的中小鼓膜穿孔的病例；但在中耳有听骨链破坏并粘连，中耳和乳突的占位性病变时，利用显微镜下进行探查、清理病变的同时，可利用耳内镜的图像放大功能与灵活可调的视野，检查面神经隐窝、上鼓室和后鼓室等隐蔽部位来彻底清除病变组织，降低复发率。
综上所述，耳内镜下鼓膜修补术与显微镜下鼓膜修补术均为有效的治疗方法，且各具特点。临床必要的情况下两者联和应用能够达到扬长避短的目的，缩短手术时间与术中出血量，从而降低患者术后的感染率，提高患者的临床疗效。
论文作者:李爱贵
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第23期
论文发表时间:2018/9/30
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