基本医疗保险基金的计算机审计，本文主要内容关键词为：基本医疗保险论文,基金论文,计算机论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、计算机系统概述
该计算机系统通过专线与定点医院、定点药店及内设医疗机构（以下称“定点医疗机构”）相连。各定点医疗机构将病人日常结算的医疗费用数据实时上传至市医疗保险局的计算机系统进行处理、分类存储，并且在完成结算费用数据日对账的基础上，次日上传药品、诊疗项目等的使用明细数据。
二、相关业务概述
市医疗保险局对医保基金的支出实行总量控制。每个医保年度年初，该局根据上年度医保基金收入和医保费用支出情况，制定本年度的医保基金支出预算，并对各医院进行限额分配。医保年度终了，再与各个医院进行结算，根据医院超预算指标、单病种收费等指标完成情况对医院进行考核，对于医院超出预算指标部分，根据考核结果实行按比例分担。
该局对职工个人账户实行预付制管理。每个医保年度年初，按职工上个医保年度医保缴费金额、职工年龄及当地的社会平均工资等情况给职工个人帐户预先注入一定金额，用于职工当年的医疗支出。医保年度终了，再根据职工的实际缴费和医疗费用使用情况，与职工进行清算，实行多退少补，并对个人帐户的余额进行计息。
三、开展计算机审计的思考
对医保基金管理和使用情况的计算机审计，应从总量控制、个人账户清算和医保结算明细等方面入手，通过统计分析多年来医院超预算指标、单病种考核、分担减免等情况，审核总量控制制度的执行效果；通过核对职工个人账户清算注入金额和利息计算等情况，审核职工个人账户清算的正确性；通过梳理药品费用支付及诊疗项目的使用情况，审核医保基金支出的合规性。具体做法如下：
1.导出电子数据。从医疗保险主管部门的业务数据库中用“格式文本”的方式导出有关“总量控制”、“个人账户清算”和“医保结算明细”的数据及“药品”和“诊疗项目”的基本信息数据，在审计人员的计算机中建立SQL Server2000数据库，建立“总控预算指标执行情况表”、“医院分担减免表”、“单病种代码表”、“单病种付费审核表”、“个人账户清算表”、“医保药品基本信息表”、“医保诊疗项目基本信息表”、“住院结算明细数据表”、“门急诊结算明细数据表”，并将相关数据导入。
2.计算机审计的且体内容。
(1)总量控制是否符合预期目标。“总量控制”的目的是使医疗保险基金的使用效率最大化。有些医院可能由于就诊的人数较少，以至于预算指标有结余，而有些医院可能存在预算指标不够用的情况，针对诸如此类的情况，医疗保险主管部门要合理调节各个医院每年的预算指标，提高医疗保险基金的使用效率。同时，医院预算指标的安排要符合有关规定的政策导向。
①分析医院医保费用超预算指标近几年的变化趋势。在“总控预算指标执行情况表”中，按“年度”和“医院级别”分类，分别计算出各年度各级别的医院的数量、预算指标、医保费用支出及超预算指标情况，通过对不同级别的医院近几年数据的变化趋势分析，可以得出“总量控制”的执行效果。
②分析医院医保费用超预算指标分担减免情况近几年的变化趋势。在“医院分担减免表”中，按“年度”和“医院级别”和“类别”分类，分别计算出各年度各级别医院“清算”（初始医院应分担）和“减免”的“分担总计”、“考核分担”、“病种分担”、“超预算分担”。通过对不同级别的医院近几年减免分担金额的变化趋势分析，可以得出“总量控制”的导向。
③医院单病种付费执行情况是否真实。目前，部分省市的城镇职工基本医疗保险部分住院病种施行按病种付费试点，即对符合要求的病种规定支付标准，超过标准的不予支付，不到标准的给予奖励。单病种付费审计主要是抽查医院单病种付费执行情况的真实性等，先在医疗保险主管部门的业务数据中查询某些医院的单病种付费情况，然后到具体医院核实情况。
(2)个人账户清算错误审计。
①生成“正常个人账户清算表”。由于在“个人账户清算表”中每个参保人的信息都有，但实际上，一些特殊人群不参与正常的清算，如账户撤销或参保人当年死亡等。经分析，只有账户状态为“正常”和“封存”（数据表中账户状态分别为“00”和“01”）的个人账户才进行正常的清算。因此，为了提高审计的效率，需要剔除这些特殊的账户，即在“个人账户清算表”中按个人账户的状态信息筛选状态为“正常”和“封存”的记录，生成“正常个人账户清算表”。
②在“正常个人账户清算表”中查找清算额不正确的记录。按照个人账户清算的方法，“清算金额”＝“当年账户余额”＋“历年账户余额”＋“缴费合计”＋“社平工资补助金额”＋“年初扣减额”－“年初预注金额”。编写SQL语句，按照上述公式计算清算金额与在“正常个人账户清算表”中记录的“清算金额”比对，找出“清算金额”不正确的记录。
③查找个人账户利息计算错误的记录。根据规定，个人账户中的余额应当进行计息。审核利息计算的正确性，就是在“正常个人账户清算表”中，对清算额计算正确且清算金额大于零的账户按照规定的利息计算方法，计算出应计入个人账户的利息，与数据表中记录的“账户利息”比对，找出利息计算不正确的记录。
(3)医保费用结算明细错误审计。医院上传到医疗保险主管部门的医保费用结算明细数据主要分两张数据表存放，即住院结算明细数据表（包括急诊观察）和门急诊结算明细数据表（包括家庭病床），结算明细数据表中主要存放患者在就医过程中所使用的药品及诊疗设施的编码、名称、数量、单价、费用、医保结算费用等信息。对结算明细数据的审计，主要是审计患者就医过程中药品及诊疗设施的使用及医保费用的结算是否符合医疗保险的有关规定。
①药品医保费用支付比例错误审计。对于药品，国家已有统一的编码表，每种药品都有唯一的编码。由于医院上传至医疗保险主管部门的结算明细数据很庞大，如将“住院结算明细数据表”和“门急诊结算明细数据表”合并，则对数据进行查询分析耗时很多，故不宜将上述两张表合并，应分别进行查询分析，可将结果合并汇总。
首先，生成医保结算明细数据表。经审计对数据的初步分析，发现结算明细数据表（包括住院结算明细表和门急诊结算明细表，以下同中含有非医保的结算数据（医保标志不为“0”），为了提高查询速度，提高审计效率，故需要先对结算明细数据表进行处理，剔除非医保的记录，分别生成“医保住院结算明细数据表”和“医保门急诊结算明细数据表”。
然后，分别将“医保住院结算明细数据表”和“医保门急诊结算明细数据表”通过“药品代码”与“医保药品基本信息表”关联，可以进行查找筛选医保结算明细表中药品支付比例不正确的记录等操作。
②诊疗项目超收费标准使用情况审计。诊疗项目与药品不同，国家没有统一的编码，所以，审计人员首先要收集有关诊疗项目业务操作和计算机系统处理的资料。根据收集的资料来判断医疗保险主管部门是否对诊疗项目实行统一的编码化管理。如果有，则将“医保诊疗项目基本信息表”与药品结算明细审计过程中生成的“医保住院结算明细数据表”和“医保门急诊结算明细数据表”通过诊疗项目代码关联，可以进行查找筛选医保结算明细数据表（包括医保住院结算明细数据表和医保门急诊结算明细数据表，以下同）中诊疗项目收费超标准的记录等操作。如果医疗保险主管部门对诊疗项目也无统一的编码管理，则参照基本医疗保险诊疗项目范围，在医保结算明细表中随机模糊查询常见的诊疗项目的使用及收费情况。
③对筛选出的数据进行延伸调查，作出结论。针对查询、统计的几个结果，进一步查阅原始资料，向有关人员调查询问，并延伸审计医院，进行调查取证，在全面、综合分析的基础上，作出最终的审计结论。
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