绍兴第二医院 浙江 绍兴 312000
摘要：外科手术是治疗甲状腺疾病的主要手段，但学术界对外科手术治疗甲状腺疾病的方式存在一些争议，包括手术切除方式、切除范围、术后并发症等。本文通过对近几年国内外文献资料的分析，就甲状腺外科的进展和热点进行综述。
关键词：甲状腺外科；进展；热点
中图分类号 R581.3 文献标识码 A
外科手术是治疗甲状腺疾病的主要手段，但学术界对此存在一些争议。据美国国家癌症中心数据统计显示，1985-2008年非西班牙裔白色女性人种甲状腺乳头状癌发生率逐年增加，其增长率达到了100%以上，而其余种族女性甲状腺乳头状癌的发生率也达到了50%左右[1]。我国甲状腺疾病增长率也与美国增长率大致相同。随着甲状腺疾病的不断增长，现代医疗技术的不断发展，外科治疗甲状腺疾病的理念也在不断发展，一些新型手术器械成功引入甲状腺外科。下面就甲状腺外科的研究进展与热点问题作一综述。
1甲状腺外科的研究进展
甲状腺位于人体颈部软骨前方，是人体的最大内分泌腺体。甲状腺体主要分泌T3(三碘甲状腺氨酸)和T4（甲状腺素），也产生降钙素和调剂人体钙元素的代谢。T3、T4影响着人体的生长发育。早在1873年，Billroth等[2] 就报道了甲状腺解剖和切除术的过程。20世纪90年代，甲状腺外科出现了追求微创手术的趋势，内窥镜已广泛运用到甲状腺外科手术当中，其微创方法由腋窝、颈部及乳房入路。在我国普遍运用经乳房入路腔镜甲状腺切除术。同时机器人辅助技术也是当前一种新型方法。
1.1传统开放式甲状腺切除术
目前，我国仍有部分医院运用传统开放式手术方法。在颈部做一个大小为5cm左右小切口，提起皮瓣并切开带状肌。在分离一侧叶时，要小心保护保护喉返神经及喉上神经外支，注意甲状旁腺血供，然后结扎分离甲状腺包膜。在分离结扎甲状腺包膜的过程中要提倡贴近甲状腺。
1.2颈部内镜辅助甲状腺切除术
1999年，Miccoli等[3]提出了颈部内镜辅助甲状腺切除术（MIVAT），当前该样式手术被认为是最安全的甲状腺切除术。该样式手术在颈部正中作一个约1.5cm的单一微切口，在钝性分离带状肌后，运用内镜操作监控甲状旁腺、喉返神经及喉上神经外支，使用超声刀离断血管、分离腺叶、取出腺叶。
1.3乳房入路腔镜甲状腺切除术
乳房入路腔镜甲状腺切除术（BAET）是由Iihii等[4] 首先报道的。该术式可避免在颈部留下手术疤痕，腔镜镜头通过双侧乳房环乳晕切口插入，通过钝性分离注入CO2(二氧化碳)，建立皮下通道，创造手术空间。置入腔镜镜头后，手术方法与传统术式类似。
1.4机器人辅助下的甲状腺切除术
2007年韩国首次在机器人辅助下完成了腋窝切口甲状腺切除手术。与乳房入路腔镜甲状腺切除术相比，机器人辅助下的腋窝切口甲状腺切除手术具有更好的手术视野。该方法在腋下胸大肌后缘处作一个6cm左右切口，同时在乳头上2cm处取1cm切口插入机器人手臂，使用电刀分离胸大肌，连续长拉钩提升颈阔肌、皮下组织，创造手术空间，后续手术方法与传统手术方法类似。
2甲状腺外科的热点问题
2.1甲状腺外科全切除术的利弊争端
随着外科技术不断发展，各类甲状腺全切除术已被越来越多的广泛运用，但学者们对甲状腺全切除术的利弊还尚存争议。甲状腺作为人体主要内分泌器官，全切后可能会导致人体部分机能的缺失或降低。对于甲状腺良性肿瘤是否进行全切除术目前争议较大。学者们认为需进行全切除术治疗的有：双叶多发和术后复发的甲状腺结节性肿、原发性甲状腺机能亢进、有癌变因素的良性肿瘤和高度炎症表现的桥本氏甲状腺等。Hay等研究表明，甲状腺癌患者在切除甲状腺侧叶和峡部后，甲状腺癌复发率仅为14%，即使再次复发仍可二次手术，并非所有甲状腺疾病患者均需甲状腺全切除术。
有学者研究认为，对于良性甲状腺疾病患者而言，应尽可能多的保留器官，但对于Graves病与多结节性甲状腺肿，近来越来越多学者均采用全甲状腺切除术，原因在于：全甲状腺切除术后避免了复发的风险，且对内分泌突眼症能起到良好的缓解作用；对于多结节性甲状腺肿，近年来外科专家也大多倾向于更为彻底的甲状腺手术，Mishra[5]认为，在甲状腺肿流行地区，甲状腺全切除术应是可供选择的手术方式，原因在于这些腺肿术前难以排除是否属于滤泡性甲状腺癌，采用甲状腺全切除术可避免患者再次手术的痛苦。目前的问题是，不论是次全切除术还是全甲状腺切除术，均没有一些前瞻性的研究佐证其优劣。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
对于分化型甲状腺癌手术治疗，目前争论的焦点是：有学者主张全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术，如德国内分泌外科医师协会认为，全甲状腺切除术有利于分化型甲状腺癌术后放射性碘治疗，改善高危组群的生存率，降低肺部转移的危险性[6]；有学者则认为应充分评估分化型甲状腺癌的危险因素，对于低危组群患者，应采取甲状腺叶全切除术[7]。纪念Sloan kettering癌症中心通过对肿瘤分级、肿瘤大小、转移情况、肿瘤浸润程度、以及患者年龄等情况，将患者分为低、中、高三个危险组群，并提出对于低危组群，可考虑甲状腺叶全切除术、患叶全切除术、或对侧叶次全切除术[8]，且临床研究表明，实施一叶腺体全切除术后，对侧叶甲状腺癌复发率低于5.00%[9]；也有学者通过对1000多例滤泡状与乳头状甲状腺癌患者采用全甲状腺切除术、腺叶全切除+对侧腺叶次全切除等手术效果的比较，两种手术效果比较差异并无统计学意义。
2.2甲状腺外科术后并发症
甲状腺外科手术技术要求高，较大的术后并发症几率是甲状腺外科的热点问题。甲状腺外科术后并发症主要包括术后低钙血症、喉返神经损伤等。（1）术后低钙血症：Serpell等研究表明术后暂时性低钙率高达37%，Mazzaferri等研究表明永久术后性低钙率可达5.1%。术后低钙血症患者会出现情绪烦躁、认知力减退、精神抑郁、头昏脑痛等症状，严重者可患癔病，癫痫等。国外一项多中心大样本调查研究表明，低钙血症的发生与女性、Graves病、手术医师经验、手术切除范围、复发性结节性甲状腺肿密切相关，术中探查且至少保留2个甲状旁腺可将低钙血症风险减少2.5倍[10]，因此要求在行手术切除时，尽可能保留甲状腺外包膜的完整性、以及与甲状旁腺相邻的甲状腺组织。（2）喉返神经损伤：在甲状腺切除术中，单侧喉返神经损伤患者会声带麻痹，导致患者发音困难、声音嘶哑、呼吸困难和吞咽困难等。双侧返神经损伤会导致患者急性呼吸困难，危及患者生命安全。术后即刻发病率高达9.8%，术后一年内发病率也有2.3%。可以说喉返神经损伤为甲状腺手术治疗一个严重的并发症，近年来研究表明，加强神经探查可以有效降低喉返神经损伤几率，而且术中监测喉返神经功能有助于保留喉返神经的完整性。
参考文献：
[1]Enewold L Zhu K Ron E et al. Rising thyroid cancer inci-dence in the United States by demographic and tumor charac-teristics 1980-2005[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev； 2009 18(3): 784-791.
[2]Ellis H.Thyroid and parathyroid.the Cambidge Illustrated History of surgery [J]. CambridgeMA: Cambridge University Press;2009(15):195-209
[3]Miccoli PBerti Pet al.Minimally invasive surgery for thyroid small nodules:preliminary report[J].J Endocrinol Invest.1999(22):49-51
[4]Iihii SOghami Met alKitajima M.Endoscopic thyroidectomy with anterior chest wall approach[J].Surg Endosc.1998(12):
[5]Mishra A, Agarwal A, Agarwal G, et al. Total thyroidectomy for benign thyroid disorders in an endemic region[J]. World J Surg, 2001, 25(3):307
[6]Udelsman RA. Differentiated thyroid cnacer : less than total thyroidectomy[J]. Ann Surg Oncol, 2000, 7(5):382
[7]Dralle H, Stang A, Sekulla C, et al. Surgery for benign goiter in Germany: fewer operations, changed resectional strategy, fewer complications[J]. Chirurg, 2014, 85(3):236-245
[8]赵东，何清，陶红光，等.HIV/AIDS合并普外科疾病临床诊治分析[J].中华实验和临床感染病杂志（电子版），2015,9(3):355-358
[9]苗建军，尚培中，张进权，等.简化的功能性颈部淋巴结清除术治疗甲状腺乳头状癌42例体会[J].中国现代普通外科进展，2015,18(3):230-231,237
[10]Han JM, Kim WG, Kim TY,, et al. Effects of low-dose and high-dose postoperative radioiodine therapy on the clinical outcome in patients with small differentiated thyroid cancer having microscopic extrathyroidal extension[J]. Thyroik, 2014,24(5):820-825
论文作者:魏春首
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年11月第11期供稿
论文发表时间:2016/1/15
标签：甲状腺论文; 切除术论文; 外科论文; 术后论文; 手术论文; 患者论文; 神经论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年11月第11期供稿论文;