蒋文 罗亮 王恒
（四川省射洪县中医院骨一科 629200）
【摘要】目的：讨论使用髌骨针结合缝合铆治疗踝关节中内踝骨折疗效。方法：皆采用切开复位以髌骨针结合缝合铆固定；术中检查关节面的光整及骨折的稳定性；术后定期随访复查X 线片及踝关节功能。结果 ：50 例获得随访, 全部骨折无位移, 愈合良好, 无感染；患者平均随访时间14 个月（3-20 个月）, 根据术后踝关节功能恢复情况和X 线检查综合判定疗效, 优良率达99%。结论：使用使用髌骨针结合缝合铆疗踝关节中内踝骨折, 效果明确, 不良反应轻。
【关键词】内踝骨折；骨针；缝合铆；内固定
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）09-0311-01
踝部骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.9%，青壮年易发生[1] 踝部骨折的力学机制复杂，类型较多。踝部骨折内踝最易骨折，常合并外踝或后踝骨折并距骨不通程度的脱位，骨折块受分离和旋转应力较大，恢复并维持骨折的解剖复位较为困难。无论何种类型的骨折，治疗的目的均要求保证内踝的解剖连续性和踝穴的力学完整性，以恢复踝关节的功能。本院自2013 年3 月----2014 年12 月，共收治踝关节骨折中内踝骨折患者50 例，根据Danis-Weber 分型和Lauge-Hansen 分型[2]。进行相应治疗，取得满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
本组50 例，男性33 例，女性17 例，年龄18-70 岁，平均年龄43 岁，左侧30 例，右侧20 例，Danis-Weber 分型A 型/ 旋后内收型10 例；B 型/ 旋后外旋型23 例；旋前外展型8 例；C 型/旋前外旋型9 例；内踝横行骨折37 例，斜行、垂直关节面骨折13 例。致伤原因车祸17 坠落伤12 例，扭伤18 例，其他3 例。受伤至手术时间1-7 天。入院后给予制动抬高患肢，使用中成药物活血化瘀，并行脱水治疗。完善相关的术前检查，积极处理患者其他内科疾病（高血压、糖尿病、慢性支气管炎）。待踝关节肿胀基本消退，皮肤皱折征阳性后择期手术[3]。
1.2 手术方法
腰麻、腰硬联合麻醉或全麻下行手术治疗，合并外踝及后踝骨折时，先行外踝、后踝固定后在行内踝手术。患者仰卧位，膝关节屈曲30°小腿外旋位，做内踝直切口，自内踝尖过内踝中央垂直向上做切口，长约6-8cm，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，向两侧牵开切口，注意保护内踝前方的大隐静脉和两根伴行的隐神经。清除骨折断端的淤血及软组织，直视下复位骨折，骨折复位满意后，使用两枚髌骨针固定骨折，其髌骨针的方向与骨折线的方向相垂直，在骨折近端的3cm 处植入缝合锚，将缝合铆的缝线穿过髌骨针针孔，将髌骨针向近端打入，收紧缝合线，使用缝线进行8 字固定，折断髌骨针。
1.3 术后处理
术后常规预防感染，消肿处理。部分骨质疏松病人给予抗骨质疏松治疗。均不使用石膏或支具固定。当天即可行踝关节屈伸功能锻炼。术后1 年以上取出髌骨针。
2、结果：
本组50 例患者均获得随访，随访的终点为内固定取出时。随访的时间3-18 月，平均12 月。骨折愈合时间为10-14 周，疗效评定根据改良的Baird-Jackson 评分系统：包括疼痛踝关节的稳定性、踝关节活动度、与活动能力、X 线测量，距骨移位、踝穴间隙变化，再结合CT 骨折复位程度进行分析。96-100 分优，91-95 分为良，81-90 分为可，0-80 分差。50 例患者疗效：优45 例，良4 例，可1 例，差0 例，优良率98%。
3、讨论
内踝骨折力学机制复杂，类型较多，不同类型的骨折之间骨折的部位和移位的情况，可有很大的差异。内踝骨折为关节内骨折，多采用手术治疗，其手术的方法亦多种多样例如克氏针张力带固定，空心螺钉、可吸收螺钉/ 棒固定。各有优缺点：如行克氏针张力带固定是需要使用钢丝创过骨质，可能导致穿钢丝处骨折，术后取出易出现钢丝断裂，被骨质包裹，导致金属异物长期存留与体内，克氏针尾端需要折弯，易刺激周围组织，有时形成明显的滑囊，克氏针表面光滑，如滑动发生，克氏针脱套很难避免 [4], 出现内固定失效；空心钉需要行克氏针固定，空心钻扩孔后再次植入空心螺钉，此过程中可能导致内踝远端的骨折块劈裂，取出时为找到空心螺钉导致踝关节内侧韧带的损伤；可吸收螺钉内固定治疗内踝骨折可需要进行大的钻孔而导致内踝远端的劈裂，且可吸收螺钉无明显的加压作用，术后必须使用石膏或支具固定踝关节，从而导致踝关节不能进行早期的功能锻炼，Bostman 等[5] 应用可吸材料治疗骨折2528 例，其中那个108 例出现组织排异反应，如局部组织肿胀，渗液，形成无菌性窦道等。本组病例采用髌骨针结合缝合铆固定。其优点较为明显，髌骨针及缝合铆治疗内踝时可形成明显的张力带钢丝固定效果，且术中固定只需一次植入髌骨针，不需要反复进行其他的操作，使用缝合铆缝线使其行成张力带固定，降低髌骨针退出的风险，髌骨针为可折断，在折断的末端较小，对周围组织的影响甚微；且其缝线为不可吸收缝线，术后取出时很易看见缝线，根据缝线走形很容易找到髌骨针，髌骨针光滑取出时容易，取出时减少必要的损伤。铆钉不需要取出。
髌骨针及缝合铆治疗内踝骨折损伤小，操作简单，固定可靠，可早期进行关节的功能锻炼，虽然需要再次行手术取出髌骨针，创伤小，能减少创伤性关节炎发生，是一种有效的较为理想的方法。
参考文献：
[1] 王亦璁. 骨与关节损伤，第3 版. 北京：人民卫生出版社,2001：1096-1115.
[2] 武勇. 足踝部骨折. 北京：人民卫生出版社,2009：208-252.[3]Rammelt S,Swipp H.Calcaneus frcture:facts,cntroversies and recentdevelpments[J]。Injury,2004,35(5):443-461
[4] 伍进根，宋进臣，徐伟 等，带孔克氏针张力带技术在髌骨骨折中的应用中国骨与关节损伤杂志，2006 10：845
[5] Bostman OM,Pihlajamaki HK.Adverse tissue reactions to bioabsorbablefixation devices[J].Clin Orthp Relat res,2000(371):216-227
论文作者:蒋文 罗亮 王恒
论文发表刊物:《医师在线》2015年5月第9期供稿
论文发表时间:2015/7/1
标签：髌骨论文; 踝骨论文; 缝线论文; 踝关节论文; 术后论文; 螺钉论文; 关节论文; 《医师在线》2015年5月第9期供稿论文;