铁力市人民医院 152505
摘要：目的 研究分析手术治疗妊娠期卵巢肿物的安全性及其对妊娠结局的影响。方法 此次研究的对象是选取2015年1月— 2017年12 月于妊娠期在该院行卵巢肿物手术治疗的58例患者，将其临床资料进行回顾性分析。结果 58例患者中，在妊娠中期行择期手术者36例，早产1例；急诊手术22例，其中妊娠早期10例，流产2例；妊娠中期8例，流产1例；妊娠晚期4例，早产2例。18例行患侧附件切除术，40例行肿物剥除术。病理分型中 良性肿物53例（91.3%），以成熟性畸胎瘤最多见，粘液性囊腺瘤次之；瘤样病变主要是子宫内膜异位囊肿和黄体囊肿；恶性肿瘤4例（6.8%），其中未成熟畸胎瘤2例，无性细胞瘤1例，粘液性囊腺癌1例；交界性肿瘤1例（1.7%）。结论 妊娠合并卵巢肿物患者中，恶性肿瘤占一定比例，推荐有手术指征者在妊娠中期行择期手术可以改善妊娠结局。
关键词：妊娠；卵巢肿瘤；妊娠结局
[Objective]to study and analyze the safety of surgical treatment of ovarian masses during pregnancy and its effect on pregnancy outcome.Methods the objective of this study was to select 58 cases of ovarian tumor surgery in the hospital from January 2015 to December 2017.The clinical data were analyzed retrospectively.Results among the 58 patients，there were 36 cases of elective surgery in the middle of pregnancy，1 cases of premature delivery and 22 cases of emergency operation，of which 10 cases in the early pregnancy，2 cases of abortion，8 cases in the middle of pregnancy，1 cases of abortion，4 cases in late pregnancy and 2 cases of premature delivery.18 cases underwent appendage resection，and 40 cases underwent tumor removal.In the pathological classification，53 cases（91.3%）were benign，with mature teratoma most common and mucinous cystadenoma.The tumor like lesions were mainly endometriosis cysts and luteal cysts；4 cases（6.8%）were malignant tumors，including 2 cases of immature teratoma，1 cases of asexual tumor，1 cases of mucinous cystadenocarcinoma and 1 borderline tumors.1.7%）.Conclusion there is a certain proportion of malignant tumors in pregnant women with ovarian swelling.It is recommended that elective surgery in the mid-term of pregnancy can improve the outcome of pregnancy.
[Key words]pregnancy；ovarian tumors；pregnancy outcome
妊娠合并卵巢腫物在临床上并不少见，其发生率约为1/81～1/8 000[1]。多数患者无明显症状，仅在常规产前检查时被发现；部分患者因发生肿物破裂、蒂扭转等急腹症被发现。处理时机及处理方法的选择是影响妊娠结局的关键。该文通过回顾分析2015年1月— 2017年12 月之间于妊娠期在该院行卵巢肿物手术的58例患者的临床资料，探讨合适的手术时机及方法，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便收集于妊娠期在厦门大学附属第一医院行卵巢肿物手术治疗的患者完整临床资料。纳入标准：①在确定妊娠至妊娠37周之前诊断。②妊娠期行手术治疗。③排除剖宫产术中同时行卵巢肿物手术者。总共有58例，年龄在16～38岁之间，平均（26.12 ±4.33）岁；孕周6～34周之间。
1.2 手术方法
表现为明显急腹症的患者，行急诊手术；无症状者若超声提示肿物囊实性、或直径>8 cm且随访至14周不消、或肿瘤标记物异常升高者，于妊娠14～20周之间择期手术。手术操作时所有患者均采用腰麻或硬膜外麻醉，开腹手术，手术时常规探查双侧附件，联系快速病理；根据术中情况决定进行卵巢肿物剥除或附件切除术；术后酌情给予保药物胎治疗。
1.3 统计方法
随访患者的病理结果和妊娠结局。应用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，组间计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 妊娠期卵巢肿物的病理类型及并发症
所有患者均经病理证实，其中卵巢良性肿物53 例（91.3%），以成熟性畸胎瘤最多见，共16例，粘液性囊腺瘤次之，共12例，第三位是浆液性囊腺瘤，共8例；瘤样病变中主要为子宫内膜异位囊肿和黄体囊肿；恶性肿瘤4例（6.8%），其中未成熟畸胎瘤2例，无性细胞瘤1例，粘液性囊腺癌1例；交界性粘液性囊腺瘤1例（1.7%）。
2.2 不同手术时机及手术方式患者妊娠结局比较
在妊娠中期行择期手术者36例，出现早产1例；急诊手术22例，其中妊娠早期10例，流产2例，妊娠中期8例，流产1例，妊娠晚期4例，早产2例。急诊手术者出现早产流产率明显高于择期手术者（P<0.05）。18例行患侧附件切除术，40例行肿物剥除术，两组患者早产或流产数均为3例，妊娠结局差异无统计学意义（P>0.05）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3 讨论
3.1 妊娠期卵巢肿物的病理特征
妊娠期卵巢肿物病理类型多样，因妊娠妇女多数为年轻女性，所以良性肿物占多数，该资料显示良性肿物占91.3%，以成熟性畸胎瘤及上皮性肿瘤为主，瘤样病变中主要为子宫内膜异位囊肿和黄体囊肿。有报道妊娠妇女发生卵巢恶性肿瘤的概率约为1%～1.79%[2]，该资料显示恶性肿瘤所占的比例为6.8%，主要是生殖细胞肿瘤和上皮性肿瘤。
目前常用超声、MRI、血清肿瘤标记物等鉴别妊娠期卵巢肿物的良恶性[3]，超声下卵巢肿物呈现以下表现时应高度怀疑恶性：肿物双侧性、囊实性、伴有腹水及进行性增大等。MRI 区分良恶性卵巢肿瘤的敏感度、特异度均较高，恶性肿瘤采用MRI增强后可见实性部分明显强化，但孕期限制了增强剂的使用。血清标志物主要有 CA125、CA199、CEA、AFP、HE4等，值得注意的是在孕期CA125、AFP的波动性升高，给鉴别诊断带来一定困难。
3.2 妊娠期卵巢肿物的并发症
妊娠期卵巢肿物患者多无临床症状，仅在常规产检时B超发现，有症状者多数是出现了肿物蒂扭转、破裂、感染等并发症，表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐等急腹症的表现。有报道显示妊娠期卵巢肿物发生蒂扭转的概率为 11%～15%，而且最常发生在孕中期，畸胎瘤多见[4]，主要是因为畸胎瘤呈中等大小、活动度好、重心偏于一侧，而且妊娠中期，卵巢肿物进入腹腔后活动范围增大，扭转后不易回复。该资料显示最常发生扭转的肿物是各期的畸胎瘤，值得注意的是，有3例早孕期的黄体囊肿发生扭转，通常临床上发现早孕期黄体囊肿，多数选择观察，不处理，但要警惕直径较大的黄体囊肿，同样会发生蒂扭转、破裂等并发症。妊娠期卵巢肿物发生破裂的概率3%，可为自发性或外伤性破裂，该资料显示较常发生破裂的肿物是子宫内膜异位囊肿和卵巢恶性肿瘤。
3.3 妊娠期卵巢肿物的处理及对妊娠结局的影响
对于妊娠前已确诊的卵巢肿瘤建议及时手术治疗后再妊娠。妊娠早期出现的卵巢肿物可能为功能性、非赘生性囊肿，观察至妊娠中期可自然消退，若无恶性证据，未出现急腹症，可进行动态观察。妊娠早期手术治疗的主要并发症是流产，妊娠中期以后胎盘代替了卵巢黄体功能，手术造成的流产风险明显降低，此时手术安全性高，难度小。到了妊娠晚期，增大的子宫增加了手术难度，手术操作容易对子宫造成刺激诱发早产，若非急腹症，且无恶性可能，建议待胎儿成熟后处理。于月新等[5]报道248例妊娠合并卵巢肿瘤患者，孕早期手术者流产早产率高达41.9%，孕中期手术流产早产率为20.8%，妊娠晚期或剖宫产术中同时处理者早产率10.9%。该研究中，择期手术均选择在妊娠14～20周之间进行，36例患者中仅1例出现早产，为妊娠32周胎膜早破导致早产，新生儿预后尚好。因并发症而行急诊手术者22例，流产3例，早产2例，不良妊娠结局人数明显增加。细分至妊娠各期，妊娠早期手术10例，流产2例（20%），妊娠中期手术44例，流产和早产各1例（4.5%），妊娠晚期手术4例，早产2例（50%）。该资料妊娠晚期早产比例较文献报道的高，是因为纳入研究者不包括剖宫产术中同时行卵巢肿物手术者。因此，多数学者认为无症状的妊娠合并卵巢良性肿物，孕期可观察，待足月剖宫产同时处理或产后处理；若要手术处理，择期手术最佳时间是孕 14 ～22 周[6]。
3.4 妊娠期卵巢恶性肿瘤的处理
妊娠期卵巢恶性肿瘤发生率虽然不高，但也要引起高度的重视。该资料中妊娠合并卵巢恶性肿瘤4例，其中未成熟畸胎瘤2例，无性细胞瘤1例，粘液性囊腺癌1例；另有交界性肿瘤1例。分期均较早，预后好。妊娠合并卵巢恶性肿瘤的处理因处理涉及母儿预后，需要根据肿瘤的组织学类型、分期，妊娠周数及是否保留生育能力和继续妊娠的意愿等采取个体化治疗[7]。早期患者先手术，分期较高者，早孕期建议终止妊娠，而后积极处理；中晚孕期有强烈继续妊娠意愿者，可以考虑先行化疗，待胎儿基本成熟后，終止妊娠同时根据肿瘤期别行分期手术[8]。该资料1例卵巢浆液性囊腺癌，患者经产妇，孕27周因肿瘤破裂急诊手术，行患侧附件切除后继续妊娠，足月顺产，产后行全面分期手术，FIGO分期Ⅰc期，术后给予化疗，随访至今无瘤存活。2例未成熟畸胎瘤均于孕中期择期手术，1例附件切除，1例肿瘤剥除，术后病理分级均为0～1级；1例无性细胞瘤也于孕中期择期行患侧附件切除术，均足月分娩，产后影像检查未见肿瘤残留，未行分期手术，随访至今无瘤存活。卵巢交界性肿瘤预后较好，采取较为保守的治疗，行保留生育功能的手术，交界性肿瘤对化疗不敏感，一般不需化疗[9]。该资料中 1例交界性粘液性囊腺瘤患者，术中检查对侧卵巢外观正常，包膜完整，行患侧附件切除术，术后随访至今无复发。综上所述，虽然妊娠期卵巢肿物多为良性，但因涉及母儿健康，处理较为复杂，目前尚无循证医学证据明确其治疗原则，临床工作中需根据患者实际情况，实现个体化精准治疗。妊娠合并卵巢肿物患者，妊娠各期均可能出现蒂扭转、破裂等并发症；恶性肿瘤也占一定比例，推荐有手术指征者在妊娠中期行择期手术可以改善妊娠结局。
参考文献：
[1]Gasim T，Al Dakhiel SA，Al Ghamdi AA，et al.Ovarian tumors associated with pregnancy：a 20 -year experience in a teaching hospital[J].Arch Gynecol Obstet，2010，282（5）：529-533.
[2]Mukhopadhyay A，Shinde A，Naik R.Ovarian cysts and cancer in pregnancy[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2016（33）：58-72.
[3]Biggs WS，Marks ST.Diagnosis and Management of Adnexal Masses[J].Am Fam Physician，2016，93（8）：676-681.
[4]Naqvi M，Kaimal A.Adnexal masses in pregnancy[J].Clin Obstet Gynecol，2015，58（1）：93-101.
[5]于月新，李巨，陈红，等.妊娠合并卵巢肿瘤的處理及其对妊娠结局的影响分析[J].中国循证医学杂志，2013，13（2）：245-248.
[6]de Haan J，Verheecke M，Amant F.Management of ovarian cysts and cancer in pregnancy[J].Facts Views Vis Obgyn，2015，7（1）：25-31.
[7]Blake EA，Kodama M，Yunokawa M，et al.Feto-maternal outcomes of pregnancy complicated by epithelial ovarian cancer：a systematic review of literature[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2015（186）：97-105.
[8]曹冬焱，沈铿，杨佳欣，等.卵巢恶性肿瘤合并妊娠的治疗及预后[J].中国医学科学院学报，2010，32（5）：493-496.
[9]Koutlaki N，Dimitraki M，Zervoudis S，et al.Conservative surgery for borderline ovarian tumors-emphasis on fertility preservation.A review[J].Chirurgia：Bucur，2012，106（6）：715-722.
论文作者:孙兆辉
论文发表刊物:《健康世界》2018年12期
论文发表时间:2018/8/24
标签：卵巢论文; 手术论文; 肿物论文; 肿瘤论文; 患者论文; 恶性肿瘤论文; 囊肿论文; 《健康世界》2018年12期论文;