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马永 卞建民 张磊 南京医科大学附属南京医院肝胆外科 江苏 南京 ２１０００６
【摘要】 目的探讨联合半肝切除治疗Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌的临床应用.方法 回顾性分析我院２００８年~２０１４年成功实施联合半肝切除治疗Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌３２例.其中Ⅲa型１３例、Ⅲb型１５例,Ⅳ型４例.结果３２例患者根据手术方式分为右半肝切除１２例,左半肝切除１７例,右三叶切除２例,左三叶切除１例;其中R０切除２７例,R１切除５例.并发症主要有胆漏、肝功能不全、膈下积液、腹腔感染、腹腔积液等,无围手术期死亡发生.结论联合半肝切除治疗Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌在技术上是可行的,可提高肝门部胆管癌根治性切除率,降低手术并发症的发生率. 【关键词】 Klatskin’s瘤; 肝切除术; 外科手术【中图分类号】R６【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０３９３－０２
肝门部胆管癌(hilarcholangiocarcinoma,HCCA),亦称Klatskin’s瘤,是一类相对发病率较低、累及肝门胆管汇合部的肿瘤,根治性手术切除是目前最好的治疗手段[１].BismuthⅢa、Ⅲb及Ⅳ型病例,往往需附加左或右侧肝脏切除才可能实现切缘阴性.我院自２００８－２０１４年,通过联合半肝切除治疗３２例Ⅲ、Ⅳ型病例,现报道如下.
１ 资料和方法
１．１ 基本资料手术切除的肝门部胆管癌３２例,其中男１８例,女１４例;年龄３６~７９岁; 平均(５６．２±１２．５)岁.患者均以无痛性进行性黄疸就诊,入院后经血清肿瘤标志物及影像学检查诊断为原发性肝门部胆管癌,其中Ⅲa型１３例、Ⅲb型１５ 例,Ⅳ型４例.所有病人术前均行多层螺旋CT及MRI或者MRCP检查,必要时行CT三维重建.通过影像学结果,了解肿块部位、胆管和血管情况,做出可切除性的基本判断.
１．２ 手术方法进腹后首先排除远处转移.所有病例均沿腹腔动脉右侧廓清肝十二指肠韧带,肝切除的类型根据肿瘤的位置和侵润程度决定,行右半肝及右三叶切除１４例(BismuthⅢa和Ⅳ型),左半肝及左三叶切除１８例(Bismuth Ⅲb和Ⅳ __________型).结合术前影像学检查,术中发现３２例患者中胆管变异者３例、肝动脉变异２例、门静脉变异１例,在肝切除和胆肠吻合时分别予以重视.肝脏切除包括:尾状叶切除,肝门部肿瘤切除及淋巴结清扫;胆肠吻合采用Roux－en－Y吻合,临近胆管开口行胆管整形.同时行门静脉楔形切除２例,门静脉分叉处重建１例.２例左半肝合并尾叶切除者,同时行右门静脉切开取栓(癌栓)术.１例因合并肝硬化,考虑切除后残肝体积(FutureLiverRemnant,FLR)可能小于４０％,行术前选择性门静脉栓塞(PortalVeinEmbolization,PVE),１月后行胆管癌根治术.
２ 结果３１例病人均顺利完成手术,无死亡病人.经回顾性调查,根据手术方式分为右半肝切除１２例,左半肝切除１７例,右三叶切除２例,左三叶切除１例;其中R０切除２７例,R１切除５例.１例行右三叶切除者术后出现肝功能不全,经人工肝支持后逐渐好转;发生胆漏３例、;胸腔积液４例、右隔下脓肿３例、腹腔感染１例、腹腔积液２例,治缓解.术后病理均诊断为胆管腺癌.
３ 讨论
肝门部胆管主要的预后因素包括切缘阴性、有无淋巴结转移和肿瘤分化程度,其中对生存期影响最大的独立因素是切除胆管的切缘状态[２].Ito认为联合肝叶切除的肝门部胆管癌根治术能显著提高DFS(术后无瘤)及DDS(带瘤生存),降低术后肝内复发率,该术式应作为肝门部胆管癌手术治疗的标准术式[３].通过对联合半肝切除的病例和部分姑息手术病例的回顾分析,主要有以下体会: 术前的影像学分析是取得联合半肝切除治疗Ⅲ、Ⅳ型型肝门部胆管癌的重要一环.影像学评估可以了解肿瘤的部位、累及范围、血管受侵情况、淋巴结有无转移等,从而选择合理的手术方式、提高根治率、改善预后.术前三维CT重建已经逐渐成为外科医师术前制定方案的必要检查.若胆管壁呈明显浸润状狭窄或肝外已有多处转移灶常表明手术无法根治[４]. 术前PVE可以进一步提高手术的可切除率.选择性栓塞患侧门静脉主干后可使健侧门静脉血流增加,促进肝小叶增生,为提高手术安全性奠定基础[５].但亦有学者认为PVE不能显著改善患者的预后,最初的FLR是关键因素[６].本组２例行术前PVE,效果满意. 围肝门处理技术的提高是成功实施联合半肝切除治疗Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌的关键[７].肝门部胆管癌的手术方式及其可行性在很大程度上取决于能否确定肿瘤侵犯胆管树的上限和下限.在肝门横沟的前缘,切开肝包膜,将肝门板降低,显露肝胆管左右分叉处,对于确定切除范围非常重要.确定肝门部胆管癌能否切除的重要标志之一是肿瘤与重要血管之间的关系.应检查肝左、右动脉和门静脉主干及左、右分支是否受到侵犯,若门静脉被癌肿包绕,则提示根治性切除机会不大.其中,一级胆管分支的长度和肿瘤对二级胆管汇合部的侵润程度是癌肿能否根治切除的关键因素.尾状叶是肝门部胆管癌残留和复发的常见部位[８],本组３２例均联合切除尾状叶.对于Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌,Neuhaus等提出了符合肿瘤不接触原则的肝门部胆管癌整块切除方法, 患者５年生存率可达５７％[９],但Hoffman等的研究认为联合门静脉切除并不能改善肝门部胆管癌长期预后[１０].联合肝动脉切除重建的手术也在国内逐步开展[１１],但长期效果有待进一步观察.Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌的手术治疗是富有挑战性的,尤其是合并血管侵犯的病例.联合半肝切除是目前提高生存期的最有效治疗方法.相信随着对肝门部胆管癌生物学特性的深入研究和技术水平的提高,越来越多的Ⅲ、Ⅳ型患者会得到根治性切除. 参考文献[１] MolinaV,SampsonJ,FerrerJ,etal．Klatskintumor:Diagnosis,preＧ[ operativeevaluationandsurgicalconsiderations．CirEsp．２０１５ ２] HanIW,JangJY,KangMJ,etal．RoleofresectionforBismuthtypeIVhilarcholangiocarcinomaandanalysisofdeterminingfactorsforcuraＧ[ tiveresection．AnnSurgTreatRes．２０１４．８７(２):８７－９３． ３] ItoF,ChoCS,RikkersLF,WeberSM．Hilarcholangiocarcinoma:curＧ[ rentmanagement．AnnSurg．２００９．２５０(２):２１０－８． ４] 刘斌,赵小英.术前CT三维重建对肝门部胆管癌手术决策的意义.肝胆外科杂志．２０１４．２２(５):３２８－３３０． [５] RattiF,CiprianiF,FerlaF,etal．Hilarcholangiocarcinoma:preoperaＧtiveliveroptimizationwith multidisciplinaryapproach．Towardabetter[ outcome．Worldjournalofsurgery,２０１３:１３８８－１３９６． ６] KangMJ,JangJY,KwonW,ParkJW,ChangYR,KimSW．DoespreＧoperativeportalveinembolizationhaveanyimpactontheoutcomeofright－sidehepatectomyforKlatskintumor．JGastrointestSurg．２０１３．[ １７(９):１５９２－９． ７] 彭淑牖,钱浩然.肝门部胆管癌根治性切除手术技巧．中华消化外科杂志．２０１０．(３):１６８－１７０． [８] 邹声泉陈勇军.肝门部胆管癌围手术期处理策略.中华肝脏外科手术学电子杂志２０１５:４(２):１－４． [９] SeehoferD,KamphuesC,NeuhausP．[ResectionofKlatskintumors]．[ Chirurg．２０１２．８３(３):２２１－８． １０] HoffmannK,LuibleS,GoeppertB,etal．ImpactofportalveinresecＧtionononcologiclong－termoutcomeinpatientswithhilarcholangioＧ[ carcinoma．Surgery．２０１５． １１] 李会星,万涛,梁雨荣等．联合肝动脉切除重建的肝门部胆管癌根治术技术要点．解放军医学院学报．２０１４．(０４)．
论文作者:马永 卞建民 张磊
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/24
标签：胆管论文; 胆管癌论文; 手术论文; 门静脉论文; 肿瘤论文; 术前论文; 病例论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;