民勤县人民医院外三科 甘肃武威 733399
〔摘要〕目的: 总结重型颅脑损伤后慢性脑积水的预防方法。方法: 回顾性对比分析我科收治的87例重型颅脑损伤后治疗过程中脑室系统进行性扩大患者不同时间段腰大池持续外引流的疗效。结果:早期（3～10天）进行腰大池置管持续外引流对外伤性慢性脑积水的预防治疗效果较好，有效率达87.76%，比较差异具有显著性，P<0.01。结论:早期采用腰大池持续外引流能预防重型颅脑损伤后慢性脑积水的发生，促进患者恢复，避免行脑室腹腔分流手术。
〔关键词〕早期腰大池持续引流；重度颅脑损伤; 慢性脑积水;并发症;预防
颅脑损伤是由多方面因素引起的，近年来，随着我国经济水平的不断提高，交通及高层建筑发展迅速，在一定程度上造成了重型颅脑损伤患者的人数不断增多，死亡率持续上升。慢性脑积水是重型颅脑损伤患者治疗后常见的并发症[1],如果诊断治疗不及时,可严重影响患者的预后,也是造成重型颅脑损伤患者高病死率的重要因素，给社会和家庭造成沉重的经济和心理负担。我科于2005年1月-2013年12月共收治重型颅脑损伤并发脑室系统进行性扩大患者87例，早期采用腰大池持续外引流，疗效满意，预防了慢性脑积水的发生[2]，避免了脑室-腹腔分流术。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 入选标准：①明确外伤史；②入院48小时GCS评分 3分≤GCS≤8分；③CT 提示脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血和（或者）脑室内出血；④影像学上表现为脑室系统的进行性扩大（两次CT检查后一次脑室系统较前一次相同部位最大直径≥5mm，表现为侧脑室前角圆钝、第三脑室或第四脑室扩大等）。男62例,女25例,年龄12～67岁,平均27. 5岁。蛛网膜下腔出血87例, 合并脑室内出血24例。其中81例因血肿压迫，中线结构移位明显，脑室系统受压明显，行开颅血肿清除加去骨瓣减压术；15例因脑室积血较多行侧脑室穿刺外引流术。术前意识障碍持续无好转或加重75例,脑膨出54例。脑CT检查:双侧脑室扩大83例，一侧脑室扩大4例，第三脑室扩大53例，第四脑室扩大31例。所有患者常规做腰穿测压，80 mmH2O≤压力<180mmH2O 11例, 180 mmH2O≤压力<200mmH2O 31例,压力≥200 mmH2O 45例。均做脑脊液常规及生化检查,蛋白含量均增高。致伤原因: 车祸伤54例，坠落伤28例，打击伤5例。
1.2方法 在相同的治疗基础上随机抽取无腰椎穿刺禁忌症患者，签订腰大池置管持续外引流手术知情同意书后，不同患者采用不同时间段（早期3～10天、中期11～20天、后期21～30天）行腰大池置管持续外引流治疗：患者侧卧（有骨窗者骨窗侧向上），取腰3-4或腰4-5间隙，0.5%的利多卡因作穿刺点的皮内及深层组织麻醉，用16号针垂直或稍向头侧刺入，针尖斜面向头侧，深度约为5～7cm，拔出针芯有脑脊液流出时，先进行测压，然后留取标本，置入引流管，蛛网膜下腔内深度为4～6cm，拔除穿刺针，固定引流管并连接三通，接引流袋，通过调整引流管的高度来调整引流量，使每天脑脊液引流量控制在200～300ml，每天更换引流袋防止感染，定期留取标本化验，一般引流5～8天，引流液清亮即可拔管。
1.3 拔管指征 符合以下条件可予拔管①脑脊液转为清亮;②CT证实脑室基本无积血，脑室形态恢复正常；③夹闭引流管 24小时以上病情无变化。
1.4 预后判断 随访3月～1年，每1～3月复查1次头颅CT，脑室未进行性扩大为有效，脑室进行性扩大需要脑室腹腔分流为无效；格拉斯哥预后评分(GOS)进行预后判断,分为良好、中残、重残、植物生存（持续昏迷3个月以上）和死亡，其中良好、中残为有效，重残、植物生存及死亡为无效。
1.5 统计分析 采用卡方检验计算器1.70统计软件，计数资料行χ2检验，以P<0.05为差异具有统计意义。
2 结果
（1）早期治疗对预防脑室进行性扩大有效率高于中、后期，将各时间段有效率进行对比，经卡方检验，P<0.005，差异具有统计学意义。见表1。
表1 不同时间段腰大池持续外引流对预防脑室进行性扩大的有效率对比
3 讨 论
重型颅脑损伤后常继发蛛网膜下腔出血或者脑室内血肿，大部分出血虽经开颅取骨瓣减压加血肿清除术或者侧脑室外引流术清除了，但残余出血吸收过程中红细胞或纤维蛋白产物阻塞蛛网膜下腔,蛛网膜绒毛颗粒纤维化粘连,将减少或停止对脑脊液的吸收，脑脊液的生成与吸收平衡被打破，脑脊液的异常积聚导致慢性脑积水，是常见的并发症之一[3]。脑积水使颅内压增高，临床上常常导致意识障碍恢复慢甚至加重，扩大的瞳孔恢复慢，脑膨出，肢体功能恢复慢甚至加重。如果诊断治疗不及时,可严重影响患者的预后,也是造成重型颅脑损伤患者高病死率的重要因素之一[4]。
脑CT检查是临床上诊断脑积水的主要手段,脑损伤后脑积水的CT扫描所见: (1)脑室扩大,尤以侧脑室前角较为明显,第三脑室和颞角亦可扩大; (2)脑沟正常或消失,如脑沟存在,应有第四脑室和基底池的扩大; (3)扩大的侧脑室周围,尤其是额角周围存在明显的低密度区,多是由于脑室内脑脊液静水压升高,室管膜破裂,脑脊液渗入脑室周围脑白质内所致,在脑萎缩引起的脑室扩大患者中一般不会出现这种性质的水肿; (4)脑室扩大重于脑池扩大。[4]
慢性脑积水目前首选的治疗方法是脑室-腹腔分流术[5]，但分流术并发症多（如堵管、感染、分流管外露、过度引流、分流不足，发生率达24%～52%[6]）、造价昂贵、二次手术风险大，因术后并发症再手术率达28%～58%[7]，而且临床常规治疗过程中等待分流术条件成熟（脑脊液常规及生化检查正常）往往导致病人恢复慢甚至加重，死亡率高。因此寻找一个简便易行而且可以预防的好方法，势在必行。
腰大池持续引流是一项在神经系统病症诊治中较为成熟的临床技术，具有简单易行、经济、创伤小可避免反复穿刺给病人带来的痛苦、留取标本方便等诸多优势[8]，常用在各种颅脑手术术后，但对重型颅脑损伤治疗过程中因患者病情较重，临床医师认识程度不够，早期应用较少。我院早期采用腰大池置管持续外引流手术，时间段一般选择在伤后3～10天，过早活动出血未稳定，开颅手术引流管未拔除，侧脑室外引流未拔除，过迟红细胞或纤维蛋白产物阻塞蛛网膜下腔,蛛网膜绒毛颗粒纤维化粘连[9],导致效果差。操作中要注意无穿刺禁忌症（如严重脑肿胀、局部无感染、无明显腰椎骨质增生等），经沟通后患者家属愿意接受。颅内压高者术前要使用降颅内压药物同时放液不能太快，否则患者意识障碍容易加重，甚至发生脑疝死亡。每天保持引流量控制在200～300ml，一般引流5～8天，引流液清亮即可拔管，脑脊液常规及生化指标不必完全正常。术中及术后应注意无菌原则，定期换药及时更换引流袋防止感染。
我院从预防危重患者并发症着手，及时跟患者家属沟通取得同意后，尽早采用腰大池置管持续外引流手术，术后临床观察患者促醒快、症状恢复快、预后好，数据经统计学分析P<0.01，差异具有统计学意义，可有效预防重型颅脑损伤后慢性脑积水的发生，避免了脑室-腹腔分流术，疗效满意，值得推广应用。
参考文献
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作者简介
曾祥武，男，1970.08.医疗本科。神经外科主治医师。研究方向：颅脑损伤。
论文作者:曾祥武,徐秀珍
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期
论文发表时间:2015/9/28
标签：脑室论文; 颅脑论文; 脑积水论文; 脑脊液论文; 损伤论文; 患者论文; 蛛网膜论文; 《健康世界》2015年5期论文;