延边大学附属医院延边医院 133000
1 病例报告
患者，男，65岁，因入院前3天始无明显诱因出现咽痛不适，以左侧为著，伴有咽部异物感及吞咽困难，未予处理后逐渐加重，伴有声音嘶哑及轻度呼吸困难，故门诊以“喉阻塞2度，左侧咽旁脓肿？”收入院。入院查体：T：37.1℃，脉搏血压，是否消瘦，精神状态。安静时可闻及轻度喉喘鸣，左咽侧壁明显隆起，充血肿胀，左侧杓会厌壁及梨状窝暴露不清。双侧声带未能窥及。左侧颈部轻度肿胀，后仰受限。辅助检查：血常规：WBC28.38×10 9 /L，N92.11%；末梢血象：中性分叶：87%，淋巴细胞：4%，单核细胞：2%；纤维喉镜检查：左咽侧壁明显隆起，充血肿胀，左侧杓会厌壁及梨状窝暴露不清；颈部强化CT：下咽部、左侧会厌皱襞增厚，左侧甲状软骨旁及颈椎前可见多个不规则形厚壁脓性密度影，呈环形强化，界限略不清晰，左侧梨状窝闭塞。下颈部软组织肿胀，前纵隔可见积液。综上，临床诊断为：左侧咽旁、 咽后脓肿，予鼻饲饮食、抗感染、对症支持治疗后全麻下行左侧咽旁、咽后脓肿切开引流术。术中发现甲状软骨上角为界，左侧甲状舌骨膜侧、甲状软骨板后1/3处各有一脓腔，约引流出10ml有恶臭味脓性液，用双氧水清创后放置引流管，缝合切口。脓液细菌培养：无乳链球菌（B群）。病程中足量抗生素控制感染、术后切口引流管持续负压引流。病情逐渐好转，偶有少许呛咳，无引流物后取出引流，继续对症治疗，切口甲级愈合。复查血化验正常，治愈出院。
2讨论
2.1解剖位置 咽旁间隙位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，前界为颊咽筋缝，外侧为覆盖翼内肌、腮腺的深面及下颌骨的的颈筋膜浅层，为一圆锥形间隙。咽旁间隙以茎突、茎突咽肌及茎突舌肌为界可分为前隙和后隙，前隙较小，内有颈外动脉及颈静脉丛通过，内侧与扁桃体相邻，外侧与翼内肌紧密相连。后隙内有颈动脉鞘及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经及交感神经干通过。咽旁间隙向内、向后与咽后间隙相通。咽后间隙上起颅底，下至上纵隔，是咽后脓肿的发病部位 [ 1 ]。
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2.2 诊断 发生在后隙的咽旁脓肿患者主要是青年人、儿童，病变较局限，常无张口困难和牙关紧闭，表现为患侧咽侧壁隆起，下颌角处淋巴结肿大而腮腺区肿胀较轻；前隙咽旁脓肿主要发生在中老年人，表现为急性面容，颈部僵硬，患侧颈部颌下区肿胀、脓肿向周围扩展，破向咽后间隙，可发生咽后脓肿，呼吸困难明显，发声含混不清，向下蔓延发生纵隔脓肿引起胸痛 [ 2 ]。根据症状、体征、辅助检查诊断咽部脓肿一般不难，不能以有无波动感作为诊断咽部脓肿的主要依据，必要时可在患侧肿胀部位穿刺抽脓以明确诊断。影像学检查对发现并发症至关重要，CT 检查对脓肿的部位、大小、范围的判断以及确定手术引流及手术进路有重要意义，但不能作为手术治疗的唯一依据 [3]。
2.3 治疗及体会 咽部脓肿治疗一直存在争议，有学者强烈主张非手术治疗，另外一部分学者则主张手术引流。笔者认为咽部脓肿是一种感染性疾病常常是需氧和厌氧菌混合感染，累及深部感染时病情危重，治疗原则应是控制感染，通畅引流和防治并发症相结合。本例结合细菌培养及药敏结果来应用抗生素。如患者一般状况差、出现呼吸困难者需要尽快予手术切开引流 [ 4 ]。把握脓肿切开引流手术时机十分重要，过早为炎症反应期，尚无明显脓液形成；过晚则已有并发症，延误病情，增加手术的危险性。因此在接诊咽部脓肿感染的病人后应严密观察病情变化，脓肿一旦形成，应及时切开排脓，这是治疗咽部脓肿的关键。治疗同时还要注意有无全身并发病，如糖尿病、免疫系统疾病等，这些疾病如不能得到有效控制，易引起全身脓毒血症，阻塞呼吸道、压迫纵隔可导致死亡。本例患者在入院前已形成脓肿，采取脓肿切开排脓术后尽管患者年龄大、病程长、病情重，经及时处理，能得到治愈。
参考文献：
[1] Sichel J Y，Attal P，Hocwald E，et al.Redefining parapharyngeal space infections [ J ].Ann Otol Rhinol Laryngeal，2006，115（2）：117-123.
[2]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学 [ M ].北京：人民卫生出版社，2005：332- 333.
[3] Sichel J Y，Gomori J M，Saah D，et al.Parapharyngeal abscess in children：the role of CT for diagnosis and treatment [ J ].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，1996，35（3）：213- 222.
[4] Sichel J Y，Attal P，Hocwald E，et al.Redefining parapharyngeal space infections [ J ].Ann Otol Rhinol Laryngeal，2006，115（2）：117-123.117- 123.
[5]江载芳，申昆玲，沈颖，实用儿科学，第8版，人民卫生出版社，2015：1437-1438.
第一作者：王丹丹，朝鲜族，女，医学硕士研究生。
通讯作者：修世国，硕士研究生导师，专业：咽喉头颈外科，睡眠呼吸疾病的研究。
论文作者:王丹丹,姜宪,修世国（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2016年第8期
论文发表时间:2016/7/13
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