（喜德县人民医院 四川 喜德 616750）
【摘要】 用2%利多卡因行持续硬膜外阻滞麻醉行剖腹产手术常出现阻滞不完善，局麻药快速耐受性等问题。用0.9%罗哌卡因行持续硬膜外阻滞麻醉行剖腹产术，起效较迟，常出现血压下降明显，病员出现恶心、呕吐，有时出现烦躁、焦虑等问题，需要给予一定的预防措施和使用麻黄碱等升压药。采用何种局麻药种类、浓度及配伍方式，追求更平稳、完善的麻醉效果，让病员更安全、舒适，是提高麻醉质量工作的重要内容。本研究将400例行剖腹产手术的病例随机分为A组（2%利多卡因组）、B组（利多卡因复合罗哌卡因组）、C组（0.9%罗哌卡因组）、D组（0.6%罗哌卡因组），每组均为100例。进行观察对比发现，利多卡因复合罗哌卡因行持续硬膜外阻滞麻醉具有阻滞完善、血压下降幅度小、病员恶心呕吐、烦躁、焦虑发生率少的情况，是硬膜外腔阻滞麻醉局麻药配伍选择的又一方式。
【关键词】 利多卡因；罗哌卡因；硬膜外阻滞；剖腹产
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）09-0143-03
1.资料及方法
选择2013年初至2014年底在我院行剖腹产手术病员，年龄18岁～40岁，无高血压病史及其他易导致血压波动、恶心、呕吐病史的病员，排除有明显的循环系统，呼吸系统，内分泌系统的严重疾病者，及硬脊膜外腔穿刺困难，不宜行硬脊膜外腔穿刺及精神疾患不能合作者。每组病例在年龄、身高、体重等一般情况无显著差异者。A·S·A I—II级，随机分为A组（2%利多卡因组），B组（0.9%盐酸利多卡因复合0.9%甲磺酸罗哌卡因组），C组（0.9%甲磺酸罗哌卡因组），D组（0.6%甲磺酸罗哌卡因组），每组均为100例。本研究中使用药物为2%盐酸利多卡因、0.9%甲磺酸罗哌卡因注射液（西安力邦制药有限公司）。
方法：行剖腹产手术病员多数为急诊手术病员。术前原则上禁饮，禁食4～6小时。术前30分钟肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g，进入手术室后常规行心电图，无创血压，指脉血氧饱和度监测。开放上肢静脉通道，持续输注复方氯化钠注射液（根据病员情况选择输注速度）。四组病例均选择L1—2间隙行硬膜外间隙穿刺，成功后置入硬膜外导管，硬膜外腔保留硬膜外导管长度4cm。A组病例将硬膜外导管回抽无血，无脑积液后注入2%盐酸利多卡因试探量3ml，观察5分钟无脊麻征象后再注入2%盐酸利多卡因10ml，共计13ml。B组病例将硬膜外导管回抽无血，无脑积液后注入2%盐酸利多卡因试探量3ml，观察5分钟无脊麻征象后再注入2%盐酸利多卡因5ml及0.9%甲磺酸罗哌卡因5ml，共计13ml。C组病例将硬膜外导管回抽无血，无脑积液后注入2%盐酸利多卡因3ml，观察5分钟后无脊麻征象再注入0.9%甲磺酸罗哌卡因10ml，共计13ml。D组病例将硬膜外导管回抽无血，无脑积液后注入2%盐酸利多卡因试探量3ml，观察5分钟无脊麻征象后再注入0.6%甲磺酸罗哌卡因10ml（将0.9%甲磺酸罗哌卡因加0.9%氯化钠注射液稀释成0.6%），共计13ml。
分别于注药后10分钟、20分钟、30分钟观察记录血压下降情况（与术前血压值进行对比，下降幅度超过术前基础值30%者的病例数）麻醉评级，术中发生烦躁、焦虑、寒战、恶心、呕吐病例数情况。
表1 术中发生血压下降病例数情况
注：A组、B组、D组与C组比，*p＜0.05.
统计分析：所有数据均以均数±标准差（`x±s）表示，采用方差分析和t检验，p＜0.05为有显著性差异。
2.结果
A组病例注入局麻药10分钟血压下降超过术前基础值30%例数在本观察研究中为0。20分钟后血压下降超过术前基础值30%例数为4例，30分钟后再增加1例，合计为5例，占A组病例数的5%。A组术中发生恶心5例，呕吐病员3例，烦躁2例，寒战2例。
B组病例注入局麻药10分钟血压下降超过术前基础值30%例数在本观察研究中为0，20分钟后血压下降超过术前基础值30%例数为2例，30分钟后再增加4例，合计为6例，占B组病例数的6%。B组术中发生恶心6例，呕吐病员4例，烦躁1例，焦虑1例，寒战2例。
C组病例注入局麻药10分钟血压下降超过术前基础值30%例数为2例，20分钟后血压下降超过术前基础值30%例数为6例，30分钟后血压下降超过术前基础值30%例数为21例，合计为29例，占C组病例数的29%，C组术中发生恶心20例，呕吐12例，烦躁3例，焦虑3例，寒战3例。
D组病例注入局麻药10分钟血压下降超过术前基础值30%例数在本观察研究中为0，20分钟后血压下降超过术前基础值30%例数为3例，30分钟后再增加2例，合计为5例，占D组病例数的5%。D组术中发生恶心4例，呕吐1例，烦躁2例，焦虑1例，寒战1例。
麻醉评级情况：本观察研究中按椎管内麻醉效果评级标准进行评级。
I级：麻醉完善，无痛，肌松良好，安静，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学保持相对稳定。
II级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵引痛，需用镇静剂，血流动力学有波动（非病情所致）。
III级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，呻吟躁动，辅助用药后，情况有改善，但不够理想，勉强完成手术。
IV级：需改用其他麻醉方法才能完成手术。
A组病例麻醉评级I级占70%，II级20%，III级6%，IV级4%。
B组病例麻醉评级I级占88%，II级10%，III级2%，IV级在本组病例观察中为0。
C组病例麻醉评级I级占90%，II级7%，III级3%，IV级为0。
D组病例麻醉评级I级占60%，II级20%，III级5%，IV级15%。
A组、D组分别与B组、C组同时进行比较，*p＜0.05,有显著差异。
3.讨论
利多卡因用于临床在椎管内麻醉及各种神经阻滞麻醉中的应用已经有了较长的时间，但在麻醉过程中，人们逐渐认识到其有阻滞不够完善，有时出现快速耐受性等问题。近几年来长效的酰胺类局麻药罗哌卡因的应用已越来越广泛，其在许多基层医院也普及使用，但在使用过程中也发现0.9%罗哌卡因在用于椎管内（硬膜外腔阻滞）麻醉时，有低血压、恶心、烦躁、心动过缓、焦虑等不良反应发生，其发生率高于利多卡因。罗哌卡因对中枢神经系统有抑制和兴奋双向作用，血药浓度过高时可抑制心脏传导和心肌收缩率。利多卡因和罗哌卡因致惊厥剂量之比相当于5 ：2；致死量之比约为9 ：2。在本观察研究中发现使用0.9%罗哌卡因行剖腹产硬膜外腔阻滞麻醉时，其低血压的发生率为29%，恶心、呕吐的发生率为32%，烦躁、焦虑、寒战的发生率为9%。而B组病例使用2%利多卡因复合0.9%罗哌卡因行剖腹产硬膜外腔阻滞麻醉时，其低血压的发生率为6%，恶心、呕吐的发生率为10%，烦躁、焦虑、寒战的发生率为10%。两组病例相比p＜0.05，而B组和C组病例麻醉评级差异无统计学意义。说明2%盐酸利多卡因复合0.9%甲磺酸罗哌卡因在剖腹产硬膜外腔阻滞麻醉中的应用既降低了单用0.9%甲磺酸罗哌卡因的不良反应，也提高了麻醉效果，是硬膜外腔阻滞麻醉局麻药选择配伍的又一方式。本研究还观察了A组和D组2%利多卡因用于硬膜外腔阻滞麻醉及0.6%罗哌卡因用于硬膜外腔阻滞麻醉时术中发生血压下降、恶心、呕吐、烦躁、焦虑、寒战的情况及麻醉评级情况，发现A组与D组相比，差异无统计学意义。而B组与C组病例的麻醉评级与A组与D组相比，p＜0.05。
硬膜外麻醉手术中引起血压下降、恶心、呕吐的因素除了麻醉因素外，还可能与医师的手术操作，内脏牵拉反映等因素有关，本研究的目的在于寻求一种更完善合理的局麻药配伍方式，追求更平稳完善的麻醉效果，从麻醉药物的使用和操作方面让病员更安全、舒适。以何种局麻药浓度及配伍方式更适宜于相关的硬膜外麻醉病员还需要大家进一步进行深入观察和研究。
【参考文献】
[1] 临床麻醉学[M].人民卫生出版社，第三版.
论文作者:侯勇智
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第9期供稿
论文发表时间:2015/7/21
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