边海红
绥化分局红光农场医院 152343
摘要：目的 研究分析宫腔镜检查指导实施清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的临床疗效。方法 选择在2010年1月～2014年6月间入住我院接受治疗的44例CSP患者作为研究对象，将44例患者随机分为观察组与对照组，各22例。两组均予以肌注甲氨蝶呤杀胚，观察组在此基础上实施宫腔镜下清宫术治疗，对照组直接行清宫术，比较两组的临床疗效。结果 两组获得一次性手术成功，均无中转开腹以及子宫穿孔病例；观察组的手术时间、术中出血量、阴道流血时间、血β-HCG转阴时间以及住院时间均较对照组显著降低（P<0.05）。结论 宫腔镜下清宫术用于治疗CSP对患者的创伤小、术中出血少、手术时间短、术后恢复快，值得推广应用。
关键词：剖宫产瘢痕妊娠；宫腔镜；清宫术；临床疗效
剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是临床较为少见的一种异位妊娠，主要是指孕囊或者胚囊在既往子宫切口瘢痕部位着床，属于一种剖宫产远期并发症[1]。CSP如未获得及时有效的治疗，极易引起子宫破裂甚至是难以控制性大出血，威胁母体生命安全。由于CSP早期缺乏特异性症状，早期容易漏诊或者误诊，增加疾病风险。目前，临床治疗CSP的方法有药物治疗联合清宫术、开腹妊娠病灶切除术联合子宫瘢痕修补术、子宫动脉栓塞术联合清宫术或者子宫切除术，但上述治疗方案均存在不同程度的失败率或者丧失生育功能风险[2]。我院对CSP患者在宫腔镜引导下实施清宫术治疗，获得了满意疗效，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料 收集2010年1月～2014年6月，我院收治的剖宫产瘢痕妊娠患者22例，均符合临床诊断标准，经B超及临床检查确诊。患者均病情平稳，除外重度贫血以及休克症状者、合并冠状动脉病变、心脏病、高血压以及肺心病患者，均无宫腔镜手术禁忌症。年龄在26～38岁，平均为（32.6±3.3）岁；孕次在2～8次，平均为（4.1±1.2）次；停经时间在36～78d，平均为（53.4±8.5）d；前次剖宫产距离本次妊娠的时间在1～13年，平均为（4.7±2.4）年。其中，2例有2次剖宫产史，另20例均为1次剖宫产史。
1.2方法 两组患者术前均完善凝血四项、血尿常规、妇科检查、肝肾功能、胸片以及心电图等常规检查。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆均予以肌注甲氨蝶呤杀胚，对照组杀胚后直接行清宫术，观察组实施宫腔镜下清宫术。术前1h予以口服米索前列醇或者予以阴道上药以扩张宫颈。完善急诊手术准备以及输血补液准备。以日本生产的OLYMPUS宫腔镜进行治疗，采用5%葡萄糖作为膨宫液，膨宫压力控制为100mmHg。患者予以丙泊酚静脉麻醉，由同一组医生进行手术治疗。常规消毒后，常规进行宫腔镜检查，准确定位妊娠物的形态、大小及位置等，经宫颈局部予以注射10U缩宫素以及6U垂体后叶素，然后实施吸刮术。取出孕囊组织后，应用宫腔镜检查是否存在组织残留或者出血现象，如有残留则再次进行搔刮；如出血较多，可经宫腔下段瘢痕部位予以留置气囊尿管，并予以注水，促进病灶与水囊的接触，经压迫止血24h以后取出。术后予以甲氨蝶呤1mg/kg经宫颈局部注射，并完善止血及抗炎等对症治疗。密切观察患者的腹痛及阴道出血等情况，术后定期复查血β-HCG水平。
1.3观察指标 分别于治疗前、治疗后即刻以及治疗后3d进行血β-HCG复查，出院前进行超声复查，院后随访直至血β-HCG恢复正常。
1.4统计学分析 数据以统计学软件SPSS18.0分析，以（x±s）表示计量资料，经t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果 两组患者均获得一次性手术成功，无中转开腹以及子宫穿孔等病例。观察组的手术时间、阴道流血时间、血β-HCG转阴时间以及住院时间均较对照组显著缩短，术中出血量较对照组显著降低（P<0.05）。
3讨论
CSP是一种严重的剖宫产远期并发症，极易引起子宫破裂或者是难以控制性大出血，严重供威胁患者的生命安全。由于CSP患者早期缺乏典型临床表现，容易与滋养细胞肿瘤、流产、宫颈妊娠等混淆。一旦误诊，在实施清宫术或者人流术时，极易引起大出血、子宫破裂、休克甚至是子宫切除等不良结局，故早期准确诊断并及时予以效的治疗是改善患者临床预后的关键[3]。
CSP一旦确诊后应立即终止妊娠，但目前临床尚缺乏系统的CSP诊疗常规，而盲目清宫术可能引起大出血等严重并发症，故既往将清宫术视为CSP的禁忌症[4]。近年来，临床研究发现，部分患者经清宫术治疗科获得成功。尤其是随着宫腔镜技术的发展和应用，为CSP的诊断与治疗提供了新途径。利用宫腔镜检查指导实施清宫术治疗CSP，能够清晰地显示胚囊种植部位的妊娠囊以及血管分布情况，从而指导临床治疗决策[5]。本研究中，22例患者在宫腔镜指导下实施清宫术治疗，均获得了手术成功，无中转开腹以及子宫穿孔等病例，成功率达100%，且手术时间以及术中出血量均较少。证实宫腔镜检查指导实施清宫术治疗CSP能够将妊娠组织彻底去除，避免造成子宫损伤，疗效显著，术中出血少且手术时间短，具有较好的临床应用价值。但由于CSP自身具有较高的危险性，稍有不慎可能引起子宫破裂甚至是难治性大出血等严重并发症，威胁患者的生命安全。结合本组研究资料及相关研究报道认为，宫腔镜检查指导下清宫术治疗CSP应注意以下几个方面：①严格控制手术适应证与禁忌症：适用于生命体征平稳且无休克和严重贫血症状患者；经彩超检查显示妊娠囊向腔内生长者以及妊娠囊与膀胱间厚度在2～5mm者。如果胚胎存活，则应在术前应用甲氨蝶呤进行治疗，直至胚胎死亡且母体血β-HCG水平降显著降低后再进行手术。对于合并严重心血管疾病者，不宜行此术式[2，3]。②术前应完善各项检查以及输血准备，操作必须由经验丰富的手术医生操作，器材应选择宫腔检查镜，不宜选择宫腔电切镜，以免因电切镜的管径过大造成瘢痕部位发生大出血。③破膜后可予以缩宫素以及垂体后叶素经宫颈注射，有利于提高子宫收缩效果，并促进血管的收缩，减少术中出血量。④术中不宜使用吸引器，主要是由于吸引器的吸引力度难以控制，极易造成子宫破裂或者大出血。⑤术后应密切监测患者的生命体征以及阴道流血情况，并定期监测患者的血β-HCG水平变化，做好B超复查。一旦发现β-HCG下降缓慢或者升高、组织残留等情况，应立即实施后续治疗，例如二次宫腔镜下清宫术治疗、甲氨蝶呤化疗等。
综上所述，宫腔镜下清宫术治疗CSP创伤小、术中出血少、手术时间短、术后恢复快、疗效显著，值得在临床中推广应用。
参考文献：
[1]曹毅，肖琳，唐良萏，等.宫腔镜监测下清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠[J].激光杂志，2011，32（5）：87-88.
[2]朱楠，杨清.宫腔镜电切术在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用[J].中国内镜杂志，2009，15（9）：940-942.
[3]黄利琼，赵纯全.剖宫产术后瘢痕妊娠75例的治疗及效果观察[J].重庆医学，2013，42（9）：1027-1028，1034.
论文作者:边海红
论文发表刊物:《健康世界》2015年13期供稿
论文发表时间:2015/11/16
标签：清宫论文; 瘢痕论文; 患者论文; 子宫论文; 手术论文; 宫腔镜论文; 时间论文; 《健康世界》2015年13期供稿论文;