福建省南安市医院 362300
摘要：目的 提高骨科护理文书书写质量，保证护理文书记录的客观性、有效性。方法 按照《医疗事故处理条例》有关规定，随机抽取三家县级医院的骨科护理文书各200份，调查统计出护理文书存在的缺陷，并针对缺陷问题进行分析，提出对策。结果 县级医院骨科病历中护理文书质量不高，有223份（37.2%）存在不同的缺陷问题，共计6项284例。其缺陷主要为：一般资料收集的记录失真、记录中断；护理记录书写不及时、不规范；护理措施的实施无个体差异、无执行记录。结论 县级医院骨科护理文书质量有待提高，可通过提高护理人员法制意识，规范护理文书书写，严格护理文书质量管理，提高骨科护理文书的质量。
关健词：县级医院；骨科；护理文书；对策探索
骨科护理文书是护士根据医嘱和病情对骨科患者住院期间护理过程的客观记录。它既是医院和骨科患者重要的档案资料，也是医患双方举证的重要法律依据，直接体现医院的护理水平。现对随机抽取的三家县级医院600份骨科护理文书中出现的问题进行分析，探讨提高护理文书质量的对策。报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料 选择从南安市医院、泉州市光前医院、安溪县医院三家县级医院随机抽取2009年1月至6月骨科病历各200份，共计600份。
1.2方法 根据《医疗事故处理条例》的要求，采用随机抽样法，从三家县级医院抽取600份骨科病历中的护理文书进行分析，内容涉及：①一般资料收集的真实性，包括记录是否真实、记录是否连续；②护理记录书写的正确性，包括记录是否及时、记录是否规范；③护理措施的落实情况，包括有无个体差异、有无执行记录。
2结果
从随机抽出的600份骨科病历中调查发现，有223份（37.2%）骨科护理文书存在不同的缺陷问题共计284例，归纳为6项。分别为记录失真73例（25.7%），记录中断22例（7.75%），记录不及时39例（13.73%），记录不规范55例（19.37%），无个体差异63例（22.18%），无执行记录32例（11.27%）。
3讨论
3.1 一般资料收集中存在的问题
3.1.1 记录失真 由于骨科护士只顾完成记录，不仔细观察患者的病情，难以获取患者病情的真实有效资料。调查中，一般资料收集中记录失真73例，占25.7%。如：记录病情内容只是把上一次记录简单复制一遍，无法真实反映患者的病情动态。
3.1.2记录中断 连续性的护理文书须充分体现患者住院期间接受治疗护理的综合情况和全过程，中断记录会使护理计划失去连贯性，导致护理措施片段化。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如：老年股骨颈骨折，有皮肤完整性受损的危险，入院第一天每隔两小时有描述加强翻身防止褥疮，第三天便终止记录。
3.2 护理记录书写中存在的问题
3.2.1 记录不及时 护理记录的书写因未能及时记录，多为事后回顾性的记录，导致受病情处理和护士本身记忆情况等不确定性因素的影响，造成护理病历的真实性降低。如：开放性骨折伴创伤性休克患者，急诊入院，护士由于忙于急救，未将抢救中用药情况、时间及时记录，在检查时发现与医生记录不符等。
3.2.2记录不规范 存在任意涂改现象，一方面使护理记录内容带有不确定性，另一方面也反映出工作的不认真，直接导致医院信誉度的下降。调查中，护理文书记录不规范多达55例，占19.37%，成为护理文书缺陷最为突出的问题。如：输液巡视卡随意涂改、字迹潦草、滴数与签署的执行时间核算不符等。
3.3 护理措施实施中存在的问题
3.3.1无个体差异 制订指导措施时，应对不同个体、病种作出具有针对性的指导，千篇一律的记录使护理文书的准确性受到影响。调查发现，出院指导模板化，没有充分体现个体差异性。如：出院指导普遍记录为指导其保持良好心境，加强营养增强机体抵抗力，每月拍片复查，发现异常及时就诊。
3.3.2无执行记录 调查中无执行记录的护理文书达32例，占缺陷问题的11.27%，反映出部分护士法制观念淡薄，在患者病情变化执行特殊医嘱后，无记录及反馈，如果发生医疗纠纷将处于不利境地。如：锁骨骨折合并慢性肺炎的老年患者突感憋闷、呼吸困难，医嘱吸氧、10%GS40ml+氨茶碱注射液0.125g／ivgtt qd 缓慢，护士医嘱单上有签名，护理记录单上却无体现病情、执行情况及效果评价。
4、对策
4.1 提高护理人员法制意识 护理文书是具有法律效力的文件，必须严格遵照科学性、真实性、及时性、完整性及与医疗文件同步的原则。［1］针对护理文书书写中出现的法律问题，组织护理人员对《医疗事故处理条例》等相关法律法规进行系统学习，提高对护理文书中潜在法律问题的认识，强化护理文书书写的严谨性、规范性、法律性，有效避免医疗纠纷的发生。
4.2 规范骨科护理文书书写 骨科医用专业术语要准确、严谨，应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；要及时记录嘱咐骨科患者的内容、所采取的护理措施，遇到抢救患者应按规定在抢救结束六小时内及时据实补记，并加以注明；书写过程中出现错字，要用原色笔以双横线划在错字上，需修改的在双横线上方书写，并注明修改时间，修改人签名，不得掩盖或去除原来的字迹。
4.3严格护理文书质量管理 实行护理文书质量三级控制。第一级：护士自控，护士之间及时纠正骨科护理记录中存在的缺陷；第二级：护理组长每周进行护理检查，发现缺陷及时记录在缺陷登记本上，督促及时改进；第三级：护士长把关，做好骨科病历出院质量检控，并制定相关护理记录要求。［2］
参考文献：
[1]方秀莲.产科护理中潜在的不安全因素与管理对策.中国实用护理杂志，2005，21（3）：67
[2]王 敏，刘金华，贾小平，张 欢.探讨骨科护理记录质量管理的有效方法，提高护理记录质量.中外健康文摘，2005，25（6）：26
论文作者:王惠芬
论文发表刊物:《健康世界》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/1/20
标签：骨科论文; 文书论文; 医院论文; 患者论文; 缺陷论文; 县级论文; 病历论文; 《健康世界》2015年10期供稿论文;