哈尔滨市呼兰区第一人民医院 150500
【摘 要】目的：分析复发性结节性甲状腺肿再次手术治万的方法，总结术后并发症的预防措施。方法：手术治疗的的复发性结节甲状腺肿患者100例，对其原有术式、复发时间、再手术方式、和并发症以及术后一年的复发率进行分析，总结最理想的治疗方式。结果：9例出现并发症，发生率为9%，其中喉返神经损伤6例，甲状旁腺损伤致甲状旁腺功能低下6例，经治疗后全部缓解，无永久性损伤。结论：复发性结节性甲状腺肿再次手术的难度明显增加，容易出现术后并发症。熟练掌握手术适应证、操作步骤和技巧，术中操作仔细，可有效减少术后并发症的发生。
【关键词】复发；结节性甲状腺肿；再手术
【中图分类号】R322.5+1【文献标志码】A【文章编号】2096-0867（2016）-06-093-01
结节性甲状腺肿是普外科常见疾病之一，研究报道，结节性甲状腺肿的术后复发率比较高，可达到10%-30%，且复发后二次手术对患者的损伤概率明显增加。结节性甲状腺肿术后复发者，如出现压迫症状，影响美观或考虑癌变，均需积极手术治疗。本文通过收集我科诊治100例复发性结节性甲状腺肿再手术者资料，回顾性分析术中如何寻找关键的甲状腺解剖标志，定位和完好暴露喉返神经，避免其医源性损伤。旨在提高复发性结节性甲状腺肿患者手术的安全性。
1资料与方法
1.1一般资料
2013年2月-2015年6月收治复发性结节性甲状腺肿患者100例，均行甲状腺结节切除术，术前均经过超声检查，提示甲状腺一侧或双侧有单一或多个结节，所有患者术后均经过病理检查证实为结节性甲状腺肿。其中男25例，女75例；年龄22-69岁，平均年龄44岁。既往在我院行手术治疗62例（62%），在外院行手术治疗37例（37%）。前次手术范围与复发时间：行甲状腺次全切除者30例，平均复发时间为13年；行甲状腺大部切除者37例，平均复发时间为7年；甲状腺肿物摘除33例，平均复发时间4年。
1.2方法
术前准备：患者术前进行喉镜检查了解声带情况，并行CT检查明确复发结节位置，了解其是否生长至气管食管沟内以及是否伴有淋巴结肿大。还要进行常规采血、X线胸片、心电图、彩超等检查。对于合并甲亢的患者，采用口服赛治以及卢戈碘试液进行治疗，并检测基础代谢率；对于结节比较多、腺体较大且伴气管受压移位的患者，术前行颈部CT检查，以了解结节的位置、数量、与周围组织的关系、血流情况以及气管变形的程度等情况。手术经过：根据复发情况分别对患者采用甲状腺残叶单纯结节切除和甲状腺次全切除术和甲状腺次全切除及残叶甲状腺近全切除的术式，并同期给予左甲状腺素钠，口服50-100μg/d。单纯结节切除为术中不处理甲状腺血管，甲状腺上下级血供由上次手术方式决定，不探查暴露喉返神经。电刀切开腺体，完整剥除结节即可。次全切除术为术中保证离断甲状腺上级血管，离断中静脉，下级血管保留，不探查喉返神经，保证甲状腺后被膜完整，切除大部分甲状腺腺体和颊部，保留约指肚大小。近全切除术多为结节过大，过多，剩余正常甲状腺组织过少，做腺叶切除又因组织黏连容易损伤喉返神经，术中离断甲状腺上下级血管，术中探查暴露喉返神经，切除绝大多数腺体和颊部，保留喉返神经走形区后被膜和气管旁少许腺体，以减少神经损伤的风险。要根据患者的具体病情，不同病情选择合适手术方式切除腺体。
1.3观察指标
回顾分析结节性甲状腺肿复发患者二次手术的神经损伤并发症和甲状旁腺损伤并发症，以及术后随访1年的复发率。
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2结果
术后并发症发生情况：全组无死亡病例。仔细寻找和分离甲状腺解剖标志--Berry韧带和Zuckerkandl结节。是有效避免喉返神经医源性损伤的重要手术技巧。再手术后有9例出现并发症，发生率为9%，其中喉返神经损伤10例，术后出现声嘶，经治疗3-6个月发音及患侧声带运动恢复正常，无永久性喉返神经麻痹；甲状旁腺损伤致甲状旁腺功能低下11例，出现一过性口唇和四肢麻木，无明显肢体抽搐，经补钙治疗，术后2周后缓解；其余70例无并发症。术后随访情况：所有患者术后随访8-108个月，平均随访57个月，术后2-3年复发1例（均为大部切除术后），术后3-5年复发3例，>5年复发2例；在6例复发患者中，行大部切除术4例，次全切除术2例。
3讨论
3.1再手术原因
结节性甲状腺肿是临床上最易复发的甲状腺疾病，国外报道结节性甲状腺肿复发率为10%-30%。国内统计术后复发率在15%-40%。分析其复发的主要原因是：①术中探查不细：对于多发结节性甲状腺肿，术中检查不仔细而遗漏结节，尤其是位于甲状腺背面的结节因甲状腺游离不充分而易被遗漏。②手术方式选择不当：手术切除甲状腺组织的多少，决定术后复发率的高低。越来越多的证据表明，术后复发大多数是由于首次手术切除范围不足，残留无法触及的小和微小结节再次增生所致。③术后未进行规律TSH抑制治疗：进行手术治疗后服用甲状腺素，可使垂体TSH分泌明显下降，使甲状腺结节的复发和增生减少。本组100例患者首次手术后服用甲状腺素者仅有3例。
3.2再手术注意事项
从临床上来看，结节性甲状腺肿有继发甲亢或癌变的几率，所以，对于不排除恶性复发的患者，仍然需要进行手术治疗。而无明显复发、病变症状且病情较为稳定的患者，则不予考虑手术，应对其进行时时关注，确保病情的稳定。甲状腺素有避免术后复发的作用，所以，院方建议患者长期服用。而且还应注意以下几项如麻醉方式的选择、切口选择及入路、神经的保护和甲状旁腺的保护。但复发性结节性甲状腺肿再手术中，如何有效显露和保护喉返神经，应遵循何种原则。一直未有明确而统一的定论。笔者采用以喉返神经为起点，亦以喉返神经为终点，的理念，即术中以甲状腺下动脉为标志，寻找气管食管沟内喉返神经。标志为其“起点”充分剥离腺体后，仔细辨认Zuckerkandl结节，小心剥离并向前方翻转，在直视环状软骨、气管、食管交汇点下方喉返神经入喉处的情况下，标志为其“终点”游离并向后方轻柔牵开喉返神经。暴露腺体与气管间的Berry韧带并离断。最后完整摘除腺体。采用该方法术中，可清晰显露喉返神经走形和位置，在术者直视下手术，可有效避免其医源性损伤。对于复发性结节性甲状腺肿，由于甲状腺可能残余腺体较少，行腺叶切除会增加喉返神经损伤的可能和术后甲减，建议采用近全切除术，同时在术中应该尽可能保留结构正常的甲状腺组织，以减少术后甲减的可能，多数学者认为熟练的手术技巧和术中精细的操作是手术成功的关键。
综上所述，虽然甲状腺再次手术并发症高于首次手术，而且因粘连较重而分离困难，因解剖结构层次不清而极易损伤喉返神经，亦易引起较多的并发症。但只要选择好正确的治疗方式、麻醉方式及入路途径，并熟悉双侧喉返神经和甲状旁腺的解剖，熟练掌握必要的手术技巧和术中采取的精细操作，尽量防止并发症的发生，做到“以喉返神经为起点，亦以喉返神经为终点”的原则，应能较大程度减少甚至避免喉返神经的医源性损伤，降低发生并发症的概率。
参考文献：
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论文作者:李洪生
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第6期
论文发表时间:2016/6/18
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