西南医科大学附属中医医院 四川 泸州646000
张茂平教授在西南医科大学中西医结合学院和附属中医医院工作，教学及临床经验丰富，临床以疑难杂病的中医诊治见长，笔者在临床跟师过程中发现张教授在临床中经常使用细辛，且剂量比较大，超出了药典或教科书所规定的最大剂量，遂有想法总结一下张教授关于细辛运用的认识，现查阅相关文献，并将一点粗浅的心得体会分享如下，若有不正确的地方，望各位方家指正。
在《本经》中记载：细辛，一名小辛，味辛，温，无毒。治咳逆，头痛，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身，长年。生山谷。《珍珠囊》：“治太阳头痛，巅顶痛，大寒犯脑，痛连齿颊”，《本草正义》说：“细辛，芳香最烈，旁达百骸，无微不至，内之宣络脉而疏通关节，外之行孔窍而达肌肤。”
一 临床用量
普通高教中医类教材《中药学》和《中华人民共和国药典》2015版关于细辛的记载更加详细：细辛，为马兜铃科多年生草本植物北细辛、汉城细辛或者华细辛，前两种称“辽细辛”，主产辽宁，吉林，黑龙江；后一种主产于陕西等地。夏秋采收，阴干生用。其性味归经为：辛，温。归心、肺、肾经。功能与主治：解表散寒，祛风止痛，通窍，温肺化饮。用于风寒感冒，头痛，牙痛，鼻塞流涕，鼻鼽，鼻渊，风湿痹痛，痰饮喘咳等。使用方法为煎服、丸散剂和外用，丸散剂用量为0.5～1g，不宜与藜芦同用。二者关于细辛描述不一致的地方为：1.入药部位：《中医学》使用的是全草入药，《药典》使用的是干燥根和根茎；2.用法与用量：《中药学》用量为煎服2～5g，《药典》中的煎服量是1～3g；3.其中《中药学》中还明确指出：阴虚阳亢头痛，肺燥伤阴干咳忌用。
《伤寒论》和《金匮要略》中的有关细辛使用频率也比较高，常用有汤剂、丸剂和散剂，其用量有大有小，最大量者远远超过现代使用剂量，现略举几例，如侯氏黑散中用量为三分，真武汤、赤丸、白术散中用量为一两，麻黄附子细辛汤、大黄附子汤中用量为二两，小青龙汤、小青龙加石膏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、当归四逆汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤中的用量为三两，乌梅丸中的用量达六两，既然历代本草均言细辛有毒，为何仲景先师在细辛的使用上，剂量差别如此之大呢？张教授认为这要从细辛的服用方法上去分析，明确记载细辛中毒反应的文献是宋代陈承的《本草别说》：“细辛若单用末，不可过半钱，多则气闭塞不通者死”，故后代医家均遵此说，但是从分析张仲景使用细辛的方法看，超量使用的都是丸散剂，如赤丸和乌梅丸均为丸剂，日常服用量小，白术散虽然是用的一两，但有“酒服一钱匕，日三服，夜一服···服之后，更以醋浆水服之”一句，平均到每次的用量也是安全的。汤剂用时，都有加水量大，最后煎煮量小的特点，如麻黄附子细辛汤中“以水一斗，先煮麻黄，减二升···内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服”，相当于是久煎之后，煎煮到每次服用的时候，只有原来的八分之一的量了。根据现代药理研究表明，附子的毒性成分是黄樟醚，易挥发，尤其是在高温煎煮之下，可降低其毒性。而且古代之一钱匕，指的是钱币，用大拇指和食指拿着古钱的边缘，盛药末，以药末不掉为一钱匕，故而“细辛不过钱”指的是散剂用量而非汤剂[1]，且细辛在合理复方中使用可以降低其毒性[2]。
在牛卉等人的动物实验研究中表面，细辛的安全使用量为：散剂控制在每日3g以下，汤剂中，细辛常规剂量为5～15g，在特殊情况下，可加大用药量到30g、60g，乃至100g，汤剂中的细辛需要通过煎煮的时间长短来达到控制其毒性和保证疗效的要求[3]。
当代名老中医刘沛然先生在《细辛与临床》一书中记载了他使用细辛的临床经验，其最大用量达到200g，最小用量10g，每获良效。张教授在临床使用细辛的复方中，其用量平均都在15g，且交代患者要久煎，煎煮经验是：一般以30-45分钟为度，只要煎煮时间达到要求，在其多年临床实践中，未出现细辛中毒的情况。在个人以前的临床中，绝不敢使用细辛量超过3g，自跟师后，方觉得中药的另一方天地，不可照搬古人关于“细辛不过钱”的论述，只要审证恰当，煎煮时间长，细辛的使用量应该突破目前药典所规定的3g用量。
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二 肾苦燥，急食辛以润之——有关“辛味”药物机理的认识
1.辛宣开腠布津
《内经· 宣明五气篇》曰：“辛走气”，《珍珠囊》曰：“辛主散，……致津液，通气”，刘完素：“令郁结开通，气液宣行”、“辛以润之，开腠理，……气下火降而燥衰矣，其渴乃止”。营卫流行，气血畅通，邪气蚁溃。
2.辛通化气行津
《素问·藏气法时论》说：“辛以润之，……致津液，通气也” 。《灵素节注类编·五脏五味主治》：“辛味本疏散，而非润燥之药，……肾苦燥，急食辛以润之者，盖以疏散而开腠理，以通气致津液也。津液随气流通，而归藏于肾，则肾不燥矣”。
张景岳《类经》云：“肾为水脏，藏精者也。阴病者苦燥, 故宜食辛以润之，盖其能开腠理致津液者，以辛能通气也。水中有真气，唯辛能达之，气至水亦至，故可以润肾之燥”，“水中有真气，唯辛能达之，气至水亦至，故可以润肾之燥”。
辛味药能散，能行，有阳的特点，性走而不守。滋阴药则大多味厚性重滞，多以辛药为佐使，借辛味宣通行散，入阴出阳，走气开腠，畅通郁滞。推动阴精布散，辅助诸滋阴药达到润的目的，此为辛可助润。
3.辛动活血通经
《诸病源候论·消渴篇》云：“小便利则津液竭，津液竭则经络涩，经络涩则营卫不行”。《血瘀证·发渴》则曰：“有瘀血发渴，以津液之生……其根于肾水，有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布”。《临证指南医案》言“辛通能开气泄浊”，营血“流行不止,环周不休”、“内溉脏腑, 外濡腠理”。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人年五十所，……腹满，手掌烦热，唇口干燥，……当以温经汤主之”，方中吴茱萸、桂枝辛温散寒、通利血脉。
4.辛开玄散风邪
《内经》结合对自然界直观观察的结果，从五行生克乘侮关系出发，《素问•阴阳应象大论》“湿伤肉，风胜湿”理论。《素问遗篇·本病论》说：“时雨不降，西风数举，咸卤燥生，……民病嗌干手坼，皮肤燥”。风气偏胜则湿去，湿去则燥生。《素问》在《脏气法时论》、《至真要大论》两篇均指出:燥证可以以辛润之。如《素问·脏气法时论》说：“辛可通气，所谓结者，怫郁而气液不能宣通也”，“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。辛味药“开发腠理”、开张玄府，宣散风邪，改善因风邪偏胜，津液受损的病理。这样，风气得去，则“致津液”，燥象自退。
后世医家在《内经》的认识基础上各有发展。例如，汪昂指出“如物之湿，风吹则干”，张完素提出皴揭为“皮肤干裂也”，乃“干则紧敛燥涩”所致。“所谓中风或筋缓者，因其风热胜湿而为燥，乃燥之甚也”。“俗言皴揭为风者，由风能胜湿而为燥故也。经云：“厥阴所至为风府，为璺启。由风胜湿而为燥也”。
三 病案举例
何某，女，45岁。2018年10月3日初诊。身痛，肩关节烦痛，失眠，多梦，舌质淡红，苔白腻，脉沉细。处方：当归30g,桂枝30g,白芍30g,炙甘草20g,大枣40g,细辛先煎30g,川木通20g,黄芪60g,生牡蛎30g,白附片先煎30g ,麻黄20g。中药6付,每天一剂,水煎（自煎）,取汁300ml分三次服。六剂服毕，二诊时，身痛减轻，月经不调，肩痛梳头不能，舌苔白厚腻，脉沉细。处方如下：当归30g,桂枝30g,白芍30g,炙甘草20g,大枣40g,细辛先煎30g,川木通 20g,黄芪60g,生牡蛎30g,白附片先煎30g ,麻黄20g。中药6付,每天一剂,水煎,取汁300ml分三次服。后随访，上述诸症痊愈。
参考文献
1.祝之友,《神农本草经药物解读-从形味性效到临床（壹）》[M].北京,人民卫生出版社,2017: P196
2.贾波,曹兰秀,邓中甲,等.细辛毒性及配伍解毒实验研究[J].江西中医药大学学报,2006,18(2):50-51
3.牛卉,郑柳,赵晓冰,等.细辛肾毒性与细辛剂型剂量的动物实验研究[J].现代生物医学进展, 16(26):5006-5011
论文作者:闫爵, 王莹,张茂平指导老师
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第09期
论文发表时间:2019/7/15
标签：细辛论文; 津液论文; 用量论文; 腠理论文; 麻黄论文; 散剂论文; 汤剂论文; 《医师在线（学术版）》2019年第09期论文;