【摘要】术后认知功能障碍是麻醉手术后常见的中枢神经系统并发症，受到麻醉学研究的高度关注。本文基于麻醉与术后认知功能障碍发生之间的关系，结合近年来相关研究报道，重点对老年人手术后认知功能障碍的发病机制、麻醉因素及诊疗情况进行综述，以期增进人们的了解。
【关键词】术后认知功能障碍；麻醉；老年人；机制
术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）在老年人手术中较为常见，相关统计资料显示，65以上人群，有超过半数的死亡患者曾经受1次以上手术，多出现以精神错乱、记忆力受损、人格改变等为表现特征的中枢神经系统并发症，其中心脏手术和非心脏手术患者术后2周POCD发生率均在50%以上。近年来，随着我国人口老龄化趋势的加强，老年患者人数的增多，POCD的高发生率也受到临床的高度重视，已成为一项重要研究课题。现将老年人麻醉手术POCD研究情况综述如下。
1麻醉术后认识功能障碍发病机制和麻醉因素
1.1 发病机制
POCD发病机制较为复杂，具体原因尚不十分明确，可能与乙酰胆碱、细胞凋亡等有关，乙酰胆碱是一种神经递质，广泛分布在脑内，可参与记忆力、注意力等过程，其含量会随着年龄的增加而减少，加之一些病理变化以及抗胆碱药物的应用，乙酰胆碱水平会进一步降低，麻醉手术患者的乙酰胆碱的合成速率会受到一定的限制。细胞凋亡与POCD发病也存在一定的关联，在动物实验中有所体现，但是具体作用机制仍有待进一步研究证实；此外，近年来，基因研究也取得了很大进展，载脂蛋白E可调节脂质代谢，是老年性痴呆发病预判的重要指标，同时也是POCD的易感基因，故可能作为预警指标[1]。从目前的研究情况来看，老年人POCD发病机制的研究集中在中枢神经递质稳态失调、神经元受损及可塑性受抑三个方面，普遍认可的观点为：POCD是在神经系统老化、功能减退基础上，由麻醉、手术等因素诱发的退行性改变。
1.2 麻醉影响
从POCD发病机制的研究情况中得出，高龄是可以确定的危险因素，这属于不可逆转的因素，结合相关研究报道，有心脑疾病史及术前应用咪达唑仑等药物的老年患者，POCD的发生率相对较高，辛婧媛等[2]对298例择期手术老年患者进行分组研究，得出术前高甘油三酯、高血压病史、糖尿病史、呼吸系统并发症、ICU滞留时间等是老年患者麻醉手术后POCD的危险因素。除了这些术前因素外，术中因素对POCD的影响较大，包括病理生理因素、麻醉因素、手术因素等，就麻醉因素而言，围术期麻醉药物的选择、方式的应用可能引起应激反应并刺激到中枢神经系统，一旦中枢神经系统受损，便可能引发POCD，中枢神经系统炎症反应对POCD发生的影响是目前该领域研究的一大热点，研究显示，术中应激反应与麻醉应激抑制不全、深度不够、术后镇痛不足等有关。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
从麻醉用药角度来看，静脉麻醉用药和吸入全麻药均可能影响到中枢神经系统，以咪达唑仑为例，该药物主要作用于苯二氮受体，与GABA受体结合而起到增强GABA的作用，由于GABA存在大量CNS，其对记忆起到负性调节作用，对记忆获得和巩固进行抑制。老年人使用苯二氮类麻醉药，GABA受体数量增加明显，对该类药物反应异常，受到的影响可能更大。麻醉中的生理状况和麻醉管理对老年人POCD的影响也较大，如过度通气可能导致二氧化碳血症，一些研究认为在过度通气后6d内患者的精神运动反应时间会延长，但是也有持相反的观点；麻醉深度的管理是镇静期间主要任务之一，鉴于老年群体的特殊性，麻醉深度的临床判断显得更为重要，从药理学角度来看，麻醉深度与血药浓度和效应之间存在着密切的关系，麻醉深度管理涉及到量-效关系、有害刺激等诸多问题，老年患者身体状况较差，更需借助BIS、CSI、AEP等电生理方法监测麻醉深度，相关研究显示，老年患者术后5周左右高脑电双频精神运动反应时间延长[3]。
2老年人麻醉术后认识功能障碍的诊断与防治
目前对POCD的诊断，尚缺乏统一的检测手段，常用的检测方法有神经心理学测试、生化标志物检查等，就神经心理学测试而言，现应用最为广泛的量表为韦氏量表，包括成人智力量表和记忆量表，能够在很大程度上反映人的认知、语言等功能，对患者记忆力进行评估，但是也存在操作复杂等不足，相对而言，MMS检测、老年画线示踪测验等方面操作较为简便，也易于实施，重点是对这些方法精准度的考量。由于POCD诊断方法的不同，POCD发生率的报道也存在很大差异。老年人POCD的防治应以防为主，主要做好术前、术中和术后三个环节，在术前纠正患者存在的生理紊乱等情况，选择适宜的手术方式和麻醉方式，在术中维持适宜的麻醉深度、流转期间维持正常灌注压等，重点加强麻醉管理。对于术后已发生POCD的老年患者，主要采取一般性治疗和药物治疗，通过纠正酸碱平衡失常、保持循环稳定，必要时应用氟哌啶醇、胆碱酯酶抑制剂、钙拮抗剂等药物[4]。
3小结
综上所述，随着人口老龄化趋势的加强以及医疗水平的提高，接受手术治疗的老年人越来越多，POCD的高发生率也受到了普遍的关注，POCD的发生给老年人生存质量造成很大影响，基于麻醉与术后认知功能障碍发生之间的关系，加强老年患者手术麻醉管理，具有重要的意义。鉴于现阶段临床对POCD的诊断方法并不统一，存在着主观性较强等问题，麻醉管理及POCD诊断标准仍有待进一步研究，从而为POCD防治奠定坚实的基础。
【参考文献】
[1]范军，薛典富，甄茂盛.麻醉手术后认知功能障碍的研究现状[J].吉林医学，2014，29（7）:6574-6575.
[2]辛婧媛，侯蕾娜，宋凤香，等.老年患者早期术后认知功能障碍发生率及危险因素的研究[J].宁夏医科大学学报，2014，11（3）:1226-1228.
[3]朱红梅，周萍.观察认知护理疗法对老年全身麻醉手术患者术后认知功能障碍的影响[J].世界最新医学信息文摘，2015，9（85）:249-250.
[4]廖海燕，谭长连，朱熊兆，等.老年患者术后认知功能障碍的多模态MRI研究进展[J].中国临床心理学杂志，2015，10（3）:464-466.
论文作者:杨雨迎
论文发表刊物:《医师在线》2016年7月第13期
论文发表时间:2016/9/23
标签：术后论文; 患者论文; 认知论文; 老年人论文; 功能障碍论文; 老年论文; 因素论文; 《医师在线》2016年7月第13期论文;