尹秀山（甘肃省秦安县人民医院 甘肃 秦安 741600）
摘要：20世纪80年代，核磁共振开始用于临床，MRI不受骨髓影响，能在任何平面成三维图像，且无创伤、无电离辐射损害，可直接显示腰椎间盘突出症的形态学改变，明确椎间盘突出的各种类型及其与周围结构的关系。
关键词：腰椎间盘突 MRI 矢状
腰间盘突出症在青壮年人中常见，尤以体力劳动者或长时间坐立工作者多发，发病率男女无明显差别。当出现以下症状时，可怀疑出现腰椎间盘突出，配合影像学检查，不难做出诊断。随影像学日新月异的发展，其对腰椎间盘突出症的诊断有着重要的定位指导作用，但对其过多的产生依赖性，是导致腰椎间盘突出症走向误区的一个重要原因，如能对其盲点加以清楚的认识，进一步提高全面综合临床分析的能力，才能使临床对腰椎间盘突出症的诊断及理解得到进一步深化。
临床学者将纤维环、髓核和覆盖于椎体上下缘的骺软骨板统称为椎间盘。腰椎间盘突出症的分型较为复杂，根据突出的方向与受压神经的关系分型：(1)中央型：突出部分位于椎管中央；(2)中央旁型：突出部分位于椎管中央旁；(3)椎间孔型：压迫鞘内神经根与神经节。根据突出的程度分型：(1)椎间盘膨隆：椎间盘沿椎体四周均匀对称性膨出，常伴椎间盘高度变低；(2)椎间盘突出：椎间盘母体呈宽基底相连；(3)椎间盘脱出：较大部分的椎间盘位于纤维环和后纵韧带内，与母体呈狭颈相连；(4)椎间盘游离：椎间盘突出部分断裂、移位，与母体完全分离。根据Moharmed Bann氏分型还有前缘型和垂直型等。
由于MRI对不同成分的软组织及液体有高度分辨率，因此可观察椎间盘变性及不同程度的突出。MRI检查较明确。特别是年轻患者，其椎间盘的息肉样改变自后外侧突入椎管，依靠其与高信号强度的硬膜外脂肪及低信号强度的硬膜囊形成对比，对诊断较有帮助。T1加权像显示脱出髓核的信号比CSF高，比硬膜外脂肪信号低，界限分明，于T2加权像表现或高或低信号，信号程度比CFS低，比脊髓高，与硬膜外脂肪相比略低或略高，脱出的髓核与未脱出部分有“狭颈”相连，这1征象在矢状位显示更清楚。另外，由于T2加权像上脑脊液高信号，矢状位能清晰显示蛛网膜下腔的大小，直接观察椎间盘纤维环、椎体后缘及后纵韧带的改变所致椎管的狭窄
MRI不受骨髓影响，能在任何平面成三维图像，且无创伤、无电离辐射损害，可直接显示腰椎间盘突出症的形态学改变，明确椎间盘突出的各种类型及其与周围结构的关系，其表现为以下几种。
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1、椎间盘膨隆
(1)矢状位见变性椎间盘向后膨出，椎间隙变窄，T1WI和T2WI都显示髓核正常结构变模糊，信号普遍降低，在T2WI上可清晰地显示椎管前缘的低信号压迹；(2)偶见真空现象，为椎间盘内局灶性无信号区；(3)横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出，在同一腰椎间盘平面显示硬膜囊或一侧侧隐窝或椎间孔受压变形是特征表现。MRI对腰椎间盘膨出的诊断率高达89.5%。因其矢状位成像可一次扫查多个椎体，降低了漏诊率，是一种必不可少的检查方法。膨出在MRI图像的特征表现因椎体后缘骨质增生而与膨出的纤维环在T1WI和T2WI上均为低信号而不易区分，可与X线平片对比分析。
2、椎间盘突出
(1)MR矢状面上见椎间盘呈舌状后伸超过椎体后缘，部分深达4mm之多，在T2WI可见椎间盘的MRI信号低于正常，压迫硬膜囊前缘出现明显的凹陷，此时要特别注意在轴位像上观察，这对椎间盘突出的方向判定十分准确；(2)横断位上可见椎间盘侧方椎管内有软组织块影。石维强报道MRI对椎间盘突出的诊断符合率达81.9%，与非离子水溶性造影剂脊髓造影在诊断符合率上无显著差异，但由于L5～S1囊前间隙宽大，用MRI更好。舌状后伸是膨出与突出的共同征象，通常将突出物超过椎体边缘4mm作为诊断标准，这种诊断标准必然会将一部分严重超过4mm的椎间盘膨出症诊断为椎间盘突出，同时又将一部分轻微的突出症诊断为膨出，是降低MRI准确性的一大原因，仅从MRI形态上难以鉴别膨出与突出及纤维环是否有撕裂，可对MRI信号进行定量测定，因不同程度的髓核水分丢失，MRI上产生明显的信号变化，但这种定量分析还不成熟。MRI对后纵韧带骨化显示差，只能通过有无硬膜囊、脊髓受压等征象间接判断，因此不如CT准确。
3、椎间盘脱出
(1)矢状位T1WI上可见到髓核向椎管内突出的软组织块影，与椎间盘呈蒂状相连，在T2WI上表现为高信号；(2)横断面在T1WI上髓核突出的残留通道是前后方向裂隙状低信号，它是椎间盘突出的特性表现；(3)Schmor1’s结节，T1WI及T2WI上均表现为椎体上缘或下缘与髓核相连的局限凹陷区，93.1%与相连髓核等信号，6.9%低于髓核为长T1和短T2信号，多发生于椎体上下缘中后1/3交界部。MRI对脱出诊断的手术符合率可达92.9%，在MRI与CT上均可见Schmorl’s结节，前者的发现率高，但横轴位上观察结节的数目、边缘骨硬化等改变，MRI不如CT显示清楚，同时突出或脱出的宽基底的判定CT也更准确。
4、椎间盘游离体
(1)矢状面可见邻近椎间盘变窄，T1WI和T2WI均显示脱出节段之椎间隙信号明显降低，坠入的髓块形态边缘多不规则，呈葫芦状块影；(2)横断面上显示脱出椎间盘层面可无椎间盘组织，在该节段上或下之层面上椎管内有块状占位病变，多数碎片向下游离，范围≤2.5cm，少数向上游离＞1cm。MRI矢状面一次整体成像，能全面观察游离体的滑移位置和形态，较其他影像学方法优越，MRI对游离体的检出手术位置符合率为100%。对部分脱出髓核钙化的判定，以CT最清楚，且MRI对体内带有金属者不宜做检查。
腰椎间盘突出症的诊断方法中，X线平片和脊髓造影方法简单，价格优廉，是当前国内应用最广的诊断方法；CT和MRI诊断准确率最高，均在90%以上，由于CT和MRI的价格昂贵，对其普及有所限制。随着我国经济水平的逐渐提高，CT和MRI将发挥更大作用，尤其是MRI，由于其成像为非侵入性和无放射性检查，优于以往任何检查。因此，对腰椎间盘突出症的诊断应首选MRI方法。
论文作者:尹秀山
论文发表刊物:《健康前沿》2016年2月
论文发表时间:2016/6/12
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