成都市妇女儿童中心医院护理部 610091
【摘要】总结9例凶险性前置胎盘患者的护理。护理要点主要包括：护理人员对凶险性前置胎盘病人要足够的认识和重视，严密监测孕产妇病情变化，及时发现大出血，准确评估失血量，启动团队迅速反应，实施医院多科联合作战，采取有效的抢救措施，精心护理，所有孕产妇痊愈出院。
【关键词】凶险性前置胎盘；护理
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-06-410-02
凶险性前置胎盘由Chattopadhyay等首先提出，其定义为：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入【1】。更多学者认为：既往剖宫产史，此次妊娠附着于原子宫切口处；既往有手术史，造成子宫瘢痕，此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于原子宫瘢痕上即为凶险性前置胎盘。近年来，随着单独二胎政策实施，瘢痕子宫孕妇再次妊娠的增多，凶险性前置胎盘的发生率也逐渐增加【2】,可导致孕产妇术中发生数分钟之内极严重出血，高胎盘植入率和产后大出血是凶险性前置胎盘的主要表现，可造成失血性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、早产、子宫切除、感染等并发症发生。产后大出血严重威胁孕产妇和围产儿的生命健康，观察处理不当可导致孕产妇死亡，是目前国内外导致孕产妇死亡的主要原因之一。因此，临床上充分认识凶险性前置胎盘的危害性，高度警惕并及早意识到疾病发生的可能，采取有效的救治措施，精心护理极为重要。我院2014年8月至2015年5月，共收治了9例凶险性前置胎盘患者，经积极救治及精心护理，患者病情好转出院。现将护理报告如下。
1 临床资料
本组患者9例，年龄为20～37岁，平均29.5岁，孕周31～40周，平均（36±3）周，孕次3.6±1.1次，剖宫产次数1～2次，据前次剖宫产时间2～10年，并发胎盘植入4例，占33%，术前无阴道流血2例，有阴道流血7例，其中2例为大量出血，出血量在1500～5000ml,9例均以剖宫产终止妊娠。其中1例失血过多，止血困难，行子宫切除术。术前均经彩色超声检查诊断并在术中明确诊断。其中4例采用双侧髂内动脉球囊封堵术预防凶险性前置胎盘剖宫产术中出血。新生儿情况：新生儿体重1990～3200g，平均2655.0±368.4g。Apgar评分1分钟6～10分，5分钟、10分钟Apgar评分为7～10分。产妇术后4～15天出院，无晚期产后出血，感染及下肢深静脉血栓等并发症发生。术后42天门诊彩超检查子宫复旧良好，术后随访2～5月产妇月经恢复正常，新生儿检查无异常。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 期待疗法期间的护理 实施产妇人为关怀和心理支持。孕妇知道自己是凶险性前置胎盘，心理压力很大，表现为焦虑、恐惧、甚至哭泣，家属表现为紧张、无助。护士向孕妇及家属讲解疾病的原因及治疗护理方法的安全性、有效性，术前即告知孕妇及家属在手术过程中可能由于胎盘植入引起大出血，如果经过积极处理无效时，为挽救产妇生命需要做子宫切除，使孕妇及家属对病情有充分了解，对产后大出血、切除子宫等有心理准备，减轻患者的恐惧、焦虑【3】。本组1例因胎盘植入面积大，各种止血治疗效果不佳，患者生命体征出现异常，经与家属沟通后，行子宫切除术，未发生医患纠纷。
2.1.2 术前准备 充分的术前准备至关重要，包括大量的人力及物力的准备。术前48～72小时行血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查，手术前配血、储血准备，备好氧气、呼吸机、吸引器、监护仪、简易呼吸器、止血材料、宫腔球囊、抢救车等急救物品，以及卡前列素氨丁三醇、纤维蛋白原等急救药品，开通两路静脉通路，建立良好的静脉通路。
2.2 大出血的抢救与护理 做好评估，抢救休克。凶险性前置胎盘突出表现为大出血，胎盘前置和胎盘植入是凶险性前置胎盘出血的主要原因，由于胎盘植入造成胎盘剥离面不全，胎盘血窦开放引起的产后出血十分凶险，短期内可导致循环失代偿而休克。早预防，早发现，早治疗是应对出血的关键。对此类产妇积极快速有效抢救是护理的重点，直接关系到抢救的成功和产妇的预后。遵医嘱使用缩宫素促进子宫收缩，输新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、冷沉淀等血液制品纠正DIC，维持血容量，为防止大量低温血液输入体内加重休克症状，我们使用输血加温器，同时密切监测患者中心静脉压，注意防止输入过快导致的心衰。本组产前大出血2例，均为短期内一次性出血达500～2000ml,术中大出血3例，出血量达1500～5000ml, 由于及时止血、扩容、输血，术前的充分人力和物力准备，经过密切的观察及积极的抢救，患者均脱离危险。本组有4例采用双侧髂内动脉球囊封堵术预防凶险性前置胎盘术中出血，患者术中平均出血量700±220ml,术中出血量少。
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2.3 介入治疗的护理 本组4例病人采用双侧髂内动脉球囊封堵术。凶险性前置胎盘（合并胎盘植入）患者剖宫产术中应用双侧髂内动脉球囊封堵术可显著减少手术出血量，尤其保留了患者子宫的完整性，符合以人为本的伦理医学观念，从心里、生理上解除了患者的压力【5】。为了保证患者手术顺利，进行严密观察 监测生命体征，注意监测孕妇凝血功能，穿刺压迫部位时间不能过长，适当按摩下肢及活动足部。术后观察子宫收缩及阴道流血情况。保留宫腔引流管通畅，宫腔球囊于术后24小时取出，双下肢制动6小时，大腿根部加压包扎6小时，观察穿刺肢体皮肤的颜色、温度、感觉，观察双侧足背动脉搏动情况，4例患者均无并发症发生，与曹耀萍等【6】结果一致。
2.4 术后护理 术后患者转入麻醉复苏室进一步观察救治，患者实行专人护理，做好患者评估，严密观察产妇意识、生命体征，观察患者腹部切口敷料有无渗血、剖宫产术后15min、30 min、60 min、 90 min、120 min监测子宫收缩情况，阴道流血的量、颜色、形状，观察尿量、尿色，检查全身皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，动态监测血红蛋白、凝血功能、肝肾功能及电解质，以便早期发现DIC症状。准确记录患者的出入量，尤其是尿量，早期休克可出现少尿或无尿，可间接反映循环状态，因为胎儿娩出后24h是产妇出血的高危时段，且凶险性前置胎盘发生率更高。路思思等【7】认为，剖宫产术后24～48h要连续床旁心电监护，术后动态观察产妇的体温变化，严密观察恶露量、形状、有无异味。患者病情平稳后送入母婴同室，保持病室清洁，定时开窗通风，限制探视人数，同时加强基础护理，保持切口敷料干燥，注意引流管通畅，固定妥善。本组1例产妇在术后2h内，护士观察到产妇表情淡漠、面色苍白，心率为窦性心动过速，达142次/min,呼吸达34次/min，血压70/46mmHg(1mmHg=0.133kPa), SpO2 90%,自诉寒冷，按压宫底，压出宫腔积血800ml,血压进行性下降，立即报告医生，进行抢救处理，遵医嘱输血、加强子宫收缩、止血、抗感染等治疗，孕妇血压心率逐渐恢复正常，子宫收缩好，术后7天出院。术后严密观察、及时发现异常出血情况，积极快速有效抢救是护理的重点【8】。由于母亲产后大出血，为保证产妇的健康，早产儿由于病情变化转在新生儿科治疗，需要对母婴分离产妇给予人性化护理，根据产妇需求，护士与其谈心，注意产妇情绪变化，为其提供有关新生儿病情的信息，减轻产妇的自责感。
2.5 新生儿护理 本组9例凶险性前置胎盘患者均行剖宫产。手术前通知儿科医生到手术室，做好新生儿的抢救的一切准备，备好氧气、气管插管等急救装置，积极抢救，提高早产儿存活率。本组早产2例，立即放置在辐射台保暖，清理呼吸道分泌物，面罩给氧，送NICU进一步治疗，医护人员做到“四轻”，降低各种报警声，“鸟巢式”护理【9】，注意早产儿保暖，正确喂养，防止感染，术后15d新生儿康复出院。
3 讨论
3.1 如何构建医院快速反应团体和多学科联合作战是病人转危为安的关键。防范凶险性前置胎盘所致的产后大出血越来越引起医务人员的重视，凶险性前置胎盘需要医院多学科共同协作，需要手术室、麻醉科、ICU、新生儿科、介入室、检验科以及医院行政部门相关人员共同参与手术和抢救.本组9例凶险性前置胎盘病人转危为安，在于医务人员有急救意识，启动医院快速反应团队和多科联合作战，病房和手术室均制定大出血急救预案，护士一旦发现凶险性前置胎盘患者出血，3～10分钟做好合血、建立静脉通道，同时通知医生快速处理，遵医嘱用药及时手术。术前充分准备、术中止血方法的有效，术后的合理化管理是降低凶险性前置胎盘患者死亡率、子宫切除率的关键。
3.2 如何准确估计产后出血量是赢得抢救成功的前提。准确估计失血量对病人处理及预后非常重要。估计出血量的方法：①目测法②称重法或容积法③监测生命体征、尿量和精神状态④血红蛋白测定⑤休克指数法。休克指数=脉率/收缩压（mmHg）。应用休克指数法评估产后出血，方便、快捷，可以第一时间估计出血量，尤其是未作失血量收集；外院转诊产妇的失血估计；以及隐匿性产后出血，根据休克指数以及患者的症状、生命体征、可以快速做出产后出血的诊断。而目前很多医院估计产后出血量采用目测法，研究表明【4】目测法估计出血量通常比实际出血量要少30%～50%。缓慢间断的出血比迅速持续的出血更可怕，临床上因为出血量估计不准确，失血量估计偏少，病人输血因输得太少、输得太晚导致失血性休克、DIC发生甚至死亡。本组病例我们采取称重法、监测生命体征和休克指数法等指标进行综合判断，估计产妇的失血量，即失血量（ml）＝〔接血敷料湿重g—接血前敷料干重g〕/1.05(血液比重g/ml),由于准确及时估计失血量，为病人的抢救赢得时间,迅速建立2条以上静脉通道，补充血容量以纠正失血性休克。正确评估，早期识别，提前预警，全面抢救是保证病人安全的前提。
4 小结
通过对9例凶险性前置胎盘患者的护理，护理人员应充分评估患者，早期识别，提前预警，全面抢救，做好各项准备工作和患者的心理护理，制定有针对性的护理措施，精心护理，密切观察病情，及时发现异常情况对症处理，减少子宫切除率，提高凶险性前置胎盘产妇的生活质量，从而最大程度地降低病人的潜在风险，保障母婴平安.
参考文献
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作者简介：张俊英，女，大专，主管护师，E-mail:1920795142@qq.com
论文作者:张俊英,谢惠琼,李婉蓉
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第6期
论文发表时间:2016/8/26
标签：胎盘论文; 凶险论文; 患者论文; 产妇论文; 子宫论文; 术后论文; 产后论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第6期论文;