田晓燕
黑龙江省依安县人民医院 1615200
摘要：休克是人体对有效循环血容量减少、组织灌注量不足所导致的代谢障碍，细胞受损的整个病理过程所作出的反应。本文旨在探讨产科休克的临床诊治。
关键词：产科；休克
休克是人体对有效循环血容量减少、组织灌注量不足所导致的代谢障碍，细胞受损的整个病理过程所作出的反应。而产科休克是指机体在孕产期内，遭受创伤、失血、感染、过敏等外来或内在有害因素的强烈刺激，以致全身发生严重的功能障碍，以急性微循环衰竭、组织和器官缺氧和血液灌流不足为主要表现的综合征[1]。
1主要病因
1.1失血为产科休克最常见的原因，以产后流血、胎盘早期剥离、前置胎盘、宫外孕、流产等为主[2]。
1.2创伤
1.2.1子宫破裂、宫颈和（或）阴道严重裂伤（包括血肿）。
1.2.2产科手术：困难的产钳手术，臀位牵引及胎膜破裂后晚期的胎儿内倒转术，或由于胎盘滞留反复揉挤、逼压子宫及人工剥离胎盘等操作所引起。
1.2.3羊水过多与多胎妊娠分娩后，官腔突然排空。
1.2.4妊娠子宫扭转或子宫内翻等。
1.3感染
如产褥感染、感染性流产、羊膜腔感染综合征等。
2临床监测
2.1一般监测
2.1.1血压：血压虽不是判断休克的惟一标准，但仍为观察休克的综合项目之一，脉压差的缩小除每搏量减少外，尚有外周血管阻力增加的因素，故治疗后脉压差增大，表示心排血量增加、外周血管阻力减低。这些改变往往是血循环改善的先兆，其临床意义远较单纯收缩压增高为大。
一般认为收缩压降至80mmHg以下（原有高血压者血压下降20％以上），脉压差<20mmH9g伴有其他组织血流减少之表现，即可诊断为休克。经过治疗，收缩压至少应在80mmHg以上，脉压差在30mmHg以上，否则尽管血管扩张，组织血流灌注仍不能维持[3]。
2.1.2脉搏：休克早期由于交感神经一肾上腺髓质系统活动亢进，脉搏细数；休克晚期心搏无力，则脉搏慢而细。脉搏强度系由循环血量、心排血量、心肌收缩力和血管张力四者n所决定，故除速度外，脉搏是否有力亦很重要。有时血压虽低，但脉搏清楚可及，说明情况好转。
2.1.3甲皱微循环：是临床粗略直接观察微循环的方法，系通过四肢末端毛细血管再充盈时间来表达[4]。以手指轻压病人指（趾）末端，随即松开，如被压处由苍白迅速转为红润，说明末梢微循环良好。用显微镜直接观察甲皱或眼球结膜毛细血管襻的数目、口径、长度、血色、血流速度、血细胞聚集程度、管襻显现规律及血管舒缩等，对休克时微循环的改变，治疗措施的制定及效果的观察，均有一定帮助。
此外，病人的意识与表情，是反映神经中枢血液灌注量的基本指标；皮肤颜色、温度与湿度，如面色苍白、四肢湿冷、指趾发绀等表示外周血管收缩、毛细血管灌注不足；皮肤出现紫蓝色斑点是外周血液淤滞表现，对休克程度的判断均有一定帮助。
2.2实验室检查
2.2.1血象：动态观察红细胞计数、血红蛋白测定及血细胞比容的改变，可了解血液有无浓缩或稀释，以指导补液的种类与数量。同样通过血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间、试管法凝血时间、部分凝血活酶时间及纤维蛋白降解产物测定的前后比较亦可判断休克动向的好坏，了解微循环中有元弥散性凝血及弥散性凝血病情的发展。“3P”试验阳性，可证明其存在，但阴性却不能排除弥散凝血的诊断[5]。
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2.2.2血液酸碱平衡观察：C02结合力是一般医院常用的简便方法。它代表来自碳酸盐和碳酸的C02总量，故受代谢和呼吸两方面的影响。正常值为22～31mmol／L（50～70vol％），升高或降低反映休克期间代谢性酸中毒的好转或恶化。有条件单位，宜取动脉血做血气及血pH值的检查和分析。动脉血氧分压（Pa02）正常值为80～100mmHg，PaC02正常值为32～45mmHg，它们的升降可判断呼吸功能、组织摄氧和代谢活动的情况。如果动脉血和静脉血的Pa02差很小，说明微循环血流不畅或组织利用氧的能力降低，反映休克严重[6]。
2.2.3必要时，检查肝、肾功能等。
2.3血流动力学监测
2.3.1中心静脉压的测定：它反映心脏的泵血功能、回心血量，并与血容量、静脉血管张力大小、肺循环阻力等多个因素有关。正常值为6～12cmH2O。严重休克病人需要测定中心静脉压（CVP），以确定回心血量及左、右心室射血能力能否提供有效的心排血量[7]。CVP更常作为休克扩容治疗中补液是否恰当的参考；观察它在补液前后的动态变化更具有重要的临床意义。
补液过程中，如血压回升满意，或病情明显好转而CVP回升缓慢，说明有效血容量显著不足。如CVP回升过速，但血压或病情无明显改善，则血容量并不欠缺甚至可能相对过多，而是心脏排血功能降低，宜给氧、强心、抗酸中毒治疗[8]。CVP过高而动脉压正常，说明静脉血管过度收缩，肺循环阻力增高，宜用血管活性药物——a受体阻滞药或β受体兴奋药解痉。
如初测时，CVP正常，>10cmH2O，但病人仍处于低血压状态，可见于血容量不足、静脉血管痉挛或心排血功能减低者，此时应做冲击试验（补液负荷试验），在5～10min内快速输液l00～200ml，如CVP不变而血压有较满意回升，提示血容量不足，需继续补液。如CVP上升3～5cmH2O，说明血容量已补足，可能为心脏排血功能降低，治疗应从加强心脏功能入手。试验时应严密观察，如有气促、呼吸困难和肺底部出现哕音，为左心衰竭的早期征象。
对休克病人，一般须保持CVP于10～15cmH2O水平，才足以维持有效循环量。如CVP：>14cmH2O或治疗中出现心力衰竭，则应减慢或停输并采取适当措施以改善心脏功能。
2.3.2心排血量（CO）测定：心排血量是衡量心脏功能状况的综合性指标，成人生理正常值为4～6L/min，在高动力型循环可高达10L/min以上，而在低动力型循环时可低至2L/min以下。目前临床通过动态观察氧输送（D02）和氧耗（V02）的相互影响来确定C0是否适当，即应用强心、扩容等措施，“滴定式”地提高D02，然后观察VO2的反应，如果V02伴随DO2提高而增加，则表明D02不敷机体代谢需要，称作“D02-V02依赖现象”，应尽一切努力继续提高C0，否则将导致机体缺氧[9，10]。
3小结
预防产科休克的发生，在分娩时及分娩后尤其要注意观察阴道出血的情况，必要的时候要加强宫缩，可采用宫缩剂，防止产后发生出血，积极处理产科感染的诱发因素，及时采取治疗措施。了解产科休克的主要病因，并注意临床监测，是预防产时、产后发生出血感染，防止休克发生的重点，具有临床价值。
参考文献：
[1]段哲琳，张洪文.产科出血性休克的临床原因及治疗对策[J].医学信息，2015，（48）：399-400.
[2]易清华.产科出血性休克的临床原因及治疗对策[J].母婴世界，2016，（8）：11-11，14.
[3]胡琳娜.分析产科出血性休克的原因及治疗对策[J].中国卫生标准管理，2015，（4）：216-217.
[4]张菊华.产科出血性休克临床原因分析及对策[J].母婴世界，2017，（12）：39.
[5]许姗姗.产科出血性休克的临床原因及治疗措施[J].实用妇科内分泌电子杂志，2017，（23）：45-46.
[6]陆国英.产科出血性休克的临床原因及治疗措施[J].东方食疗与保健，2015，（9）：59.
[7]毛丽华.产科出血性休克的临床原因及治疗措施[J].大家健康（中旬版），2016，（7）：100-100.
[8]陈文娟.产科出血性休克主要原因及临床处理措施分析[J].中国社区医师，2015，（12）：66-67.
[9]刘红华.产科出血性休克的临床治疗对策及其效果分析[J].大家健康（下旬版），2015，（5）：88-89.
[10]单学云.产科出血性休克的主要因素及治疗[J].保健文汇，2017，（7）：230-231.
[11]代淑芳.产科出血性休克的临床体会[J].实用妇科内分泌电子杂志，2016，（9）：34，36.
论文作者:田晓燕
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年6月18期
论文发表时间:2018/8/24
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