湘潭市中心医院 脊柱外科 湖南湘潭 411100
【摘 要】目的：探讨前路手术治疗颈椎过伸性损伤时手术时机选择及临床疗效。方法：选取我院收治的行前路治疗的颈椎过伸患者并随机分为对照组和观察组。对照组在受到创伤3天后进行手术治疗，观察组在受到创伤3天内进行手术。比较两组患者手术情况、术后并发症、术后影像学检查结果及术后1月、1年时神经功能（ASIA）评分。结果：两组患者手术时间、术中出血量和术后不良反应间无明显差异（P>0.05）；治疗后两组患者经影像学检查前柱高度均较治疗前升高，Cobb角角度增大，差异有统计学意义（P<0.05）；但治疗前后两组患者间前柱高度和Cobb角间无明显差异（P>0.05）；治疗后1个月，两组患者的ASIA运动和感觉功能评分均高于术前，且治疗后1年两组患者的ASIA运动和感觉功能评分均高于术前及术后1个月，差异有统计学意义（P<0.05）；术前和术后1个月两组患者间ASIA运动和感觉功能评分无明显差异（P>0.05），但术后1年观察组患者的ASIA运动和感觉功能评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：早期进行前路手术治疗颈椎过伸性损伤手术效果较好，有助于患者的远期恢复，值得临床推广。
【关键词】前路手术；颈椎过伸性损伤；手术时机
颈椎过伸性损伤是指额面部收到水平方向暴力打击，导致颈椎过度向后伸张，椎体、椎间盘、韧带及颈脊髓等发生病理性该病的一种外伤性损伤[1]。近些年，随着人生活水平的高速发展，车祸，高空坠落等导致的颈部过伸性损伤的发病率显著增高。患者颈部在外力作用下极度伸展或向前屈曲，椎管前后韧带褶皱、锻炼，椎体后缘增生、突出，脊髓受到前后两个方向的要，椎管容积间歇，导致严重的脊髓损伤，严重者可发送椎体骨折、滑脱等，节段脊髓水肿、出血，甚至是脊髓断裂，严重威胁患者的生命安全和生活质量[2-3]。前路手术时治疗该病有效的外科术式，其较好的临床效果得到了广大医护人员的认可。但目前，国际上对何时进行手术仍有争议[4]。近期，我院对不同手术时机下前路手术治疗颈椎过伸性损伤的效果进行比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2014年9月~2016年9月间收治的颈椎过伸性损伤患者60例为研究对象，并随机分为对照组和观察组，每组各有患者30例。对照组有男性患者19例，女性患者11例，患者年龄25-70岁，平均年龄50.6±3.8岁；根据脊髓损伤层度分为轻度18例，中度8例，中度4例；病因车祸12例，高空坠伤8例，跌倒额部装进伤6例，打架斗殴4例。观察组有男性患者20例，女性患者10例，患者年龄25~79岁，平均年龄21.0±3.6岁；根据脊髓损伤层度分为轻度16例，中度9例，中度5例；病因车祸11例，高空坠伤9例，跌倒额部装进伤5例，打架斗殴5例。两组患者年龄、性别、严重程度及病因等一般资料间比较无明显差异（P<0.05），组间具有可比性。本研究通过院伦理委员会审核批准，且在其监督指导下完成。
1.2 纳入标准
本研究所有患者均自愿参与，签署知情同意书，且符合以下条件：①本研究所有患者有明确外伤史，受伤后表现为脊髓损伤症状，经诊断符合颈椎过伸性损伤的诊断标准并确诊为颈椎过神性损伤；②患者均自愿接受前路手术治疗；③患者在受伤前无四肢感觉、运动功能异常，近期无颈部手术史，无病例反射；④患者伤前无肝肾功能损伤及其它系统严重疾病。
1.3 排除标准
排除有以下情景的患者：①排除有软组织严重挫伤半神经、血管损伤的患者；②排除有严重全身性疾病或其它系统严重疾病而无法耐受手术的患者；③排除外伤后合并寰枢椎骨折脱位的患者；④排除妊娠期或哺乳期的女性患者；⑤排除临床资料和（或）影像学检查资料不齐圈的患者。
1.4 治疗方法
所有患者术前均进行影像学检查，包括X线正侧位、动力位检查，颈椎CT平扫，MRI检查等，X线和CT能够很好反应椎体及附件的骨折、脱位情况，而MRI可以清晰的观察软组织的损伤情况。
根据患者受伤原因和影像学检查，分析脊髓受压情况，确定治疗方案。所有患者入院后均佩戴颈托，有椎体滑脱、后方关节突交锁可加用颅骨牵引治疗。患者伤后8h给与糖皮质激素冲击治疗，同时配合消肿止痛、营养神经等内科治疗，以尽早减轻脊髓神经水肿，保护激素。根据受伤至手术时间划分，观察组患者在3d内进行手术，对照组患者在3d后进行手术，两组患者均采用前路手术治疗。
前路手术方法如下：患者仰卧位，肩部垫高，保证颈部轻微拉伸。患者全身麻醉，并常规消毒、铺巾后选择前部右侧做一横行切口，止血钳钝性分离胫前肌、暴露颈前静脉。沿颈前静脉内侧分离到椎前间隙，然后牵拉开气管、试管等，以充分显露出要减压的颈椎节段。使用X线定位手术减压节段无误后，开始减压手术。给与甲强龙静滴以降低手术对脊髓神经的刺激，尖刃刀切除受损的间盘没在上下椎体打入桩钉，撑开椎间隙，挂勺清除残余的间盘组织，并反复探查椎体后缘。磨钻磨除椎管前方钙化的后纵韧带及椎体后缘退变增生的骨赘，磨除椎间隙之间的软骨终板，扩大双侧神经根通道，解除神经根的压迫。放置已填塞植骨粒的Cage，除去自动撑开器，选择合适长度的前路钛板螺钉固定，C型臂透视检查无误后冲洗并关闭切口，常规放置引流管。患者术后使用颈托外固定保护颈部，雾化吸入，使用抗生素预防感染，使用脱水药物、激素来减轻水肿。
1.5 观察指标
比较两组患者的手术情况及术后不良事件，同时手术后通过影像学检查比较两组患者的前柱高度和Cobb角。对患者随访1年，比较治疗前，治疗后1个月及治疗后1年时神经功能。神经功能采用ASIA运动和感觉评分比较[5]。
1.6 统计学分析
所有数据均采用SPSS17.0统计学软件处理，计量资料均以平均值±标准差（），计数资料采用χ2检验，如有理论T值＜5则使用校正χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05表示有统计学差异。
2 结果
2.1 两组患者手术情况及术后不良事件比较
两组患者手术时间和术中出血量间无明显差异（P>0.05）；术后观察组患者有例出现了脑脊液漏，经脑棉加压处置后恢复，1例患者出现了吞咽困难、声音嘶哑，经雾化、祛痰处理后恢复；对照组仅1例患者出现了吞咽困难、声音嘶哑，处理后恢复。两组患者术后不良事件发生率间无明显差异（P>0.05），见表1。
表1 两组患者手术情况比较
注：与治疗前比较，*P<0.05
2.3 两组患者术前、术后1月及1年后神经功能比较
治疗后1个月，两组患者的ASIA运动和感觉功能评分均高于术前，且治疗后1年两组患者的ASIA运动和感觉功能评分均高于术前及术后1个月，差异有统计学意义（P<0.05）；术前和术后1个月两组患者间ASIA运动和感觉功能评分无明显差异（P>0.05），但术后1年观察组患者的ASIA运动和感觉功能评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3 两组患者术前、术后1月及1年后神经功能比较
3 讨论
颈椎过伸性损伤是一种暴力作用于额部导致的颈椎过度仰伸，主要是由于车祸等外伤造成的。有研究显示[6]，颈椎过伸性损伤的发生率占据颈椎损伤总发病率的25%以上，且随着我国交通运输行业的飞速发展，这一发病率呈现上升趋势。颈椎过伸性损伤是一种脊髓的不完全损伤，表现为脊髓中央管综合征，临床可有上下肢滩簧，损伤节段下感觉障碍，甚至括约肌功能损伤等。
对于该病的治疗多以早期激素冲击治疗保护脊髓，然后进行手术治疗为主。手术的目的是解除脊髓所受到的压迫，保护脊髓，同时房子颈椎蜕变的发生和进展[7]。目前，治疗颈椎过伸性损伤主要有前路、后路和前后路联合三种术式，其中前路损伤对于过伸性损伤具有较好的临床效果。有研究认为[8]椎间盘突出是引起颈椎过伸损伤的主要原因，因而前路减压效果显著。本研究中所有外伤患者均存在签发压迫脊髓，因而选择前路手术。本研究结果显示，无论是在3d前还是在3d后进行前路手术，患者均能达到满意的近期效果，影像学显示前柱高度和Cobb角较治疗前均明显改善，而术后1月时ASIA运动和感觉评分也较术前明显提高。
值得注意的是，目前对于前路手术治疗颈椎过伸性损伤的手术时机尚未统一。部分学者认为由于脊髓损伤后存在水肿期，在此时间段内进行手术，有加大脊髓损伤的风险，因而不宜在创伤早期进行手术[9]。Miza等人[10]的研究也支持这观点，其研究发现，3d后进行手术患者神经功能恢复更好，且并发症更少。另一部分学者认为脊髓组织损伤早期表现为水肿、出血，若不及时处理病情可能进一步加重，发展为变性、坏死，彻底丧失治疗机会[11]。Hakalo J等人[12]的研究发现，在创伤早期若条件允许应尽早手术，防止脊髓的进一步恶化。本研究中，我们在创伤后立刻对患者进行激素冲击配合消肿等保守治疗，减轻水肿，保护脊髓，然后在3天内进行前路手术，取得了较好效果。我们认为及时进行手术减压，解除致压物，扩大椎管，可以使脊髓有正常舒张空间，利于脊髓水肿消退、血肿吸收及阻止神经元进一步坏死。本研究结果显示，相对于在3d后进行手术的对照组，观察组患者在治疗过程中出血量、手术时间、术后并发症及影像学检查均无差异，且在治疗后1个月时ASIA神经功能评分也与对照组无明显差异，说明两种治疗方法有这近似的近期效果。但随着随访时间的延迟，在手术后1年，我们发现早期手术的观察组患者ASIA感觉和运动评分均明显的高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），这提示我们早期手术对患者的远期恢复有着明显的积极作用。本研究未能进一步做更长时间的随访，且样本量较小，这是下一步研究需要改善的地方。
综上所述，早期进行前路手术治疗颈椎过伸性损伤手术效果较好，有助于患者的远期恢复，值得临床推广。
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作者简介：彭科（1980-），男，湖南湘潭人，副主任医师，学历硕士。
论文作者:彭科,陈刚,曾凯斌,俞海亮,韩莹松
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年第10期
论文发表时间:2019/1/20
标签：患者论文; 损伤论文; 脊髓论文; 手术论文; 颈椎论文; 前路论文; 术后论文; 《兰大学报（医学版）》2018年第10期论文;