（延安大学附属医院 陕西 延安 716000）
【摘 要】目的：探讨三土汤加减方联合西药治疗活动期类风湿关节炎临床疗效。方法：将120例活动期类风湿关节炎患者随机分为2组：对照组口服美洛昔康片7.5mg 2次/日+MTX 10mg 1次 /周， 治疗组在对照组基础上口服三土汤加减方，连续治疗12周为1个疗程，比较 2 组患者临床疗效及安全性。结果：1.两组治疗后均能改善临床症状、体征，降低实验室RF、ESR、CRP、PLT指标，降低疾病活动度；治疗组各项指标改善情况优于对照组（P< 0.05）；治疗组总有效率（95%）明显高于对照组总效率（83.3%），（P< 0.05）；2组不良反应比较无显著性差异（P＞0.05）。结论：三土汤加减方联合西药治疗活动期类风湿关节炎临床效果优于单一西医治疗。
【关键词】美洛昔康片；甲氨蝶呤片；三土汤加减方；中西医结合；类风湿关节炎；
【中图分类号】R593.22 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）7-0022-01
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis RA）作为一种自身免疫性疾病，对自身身体健康造成了严重威胁。当患者处于疾病的活动期时滑膜炎症显著，易出现软骨与骨的侵蚀，最终将导致患者关节功能障碍，严重的情况下，甚至出现残疾。为了有效治疗RA，快速控制炎症，降低疾病活动情况，本实验采用三土汤加减方联合非甾体抗炎药美洛昔康片、甲氨蝶呤片（MTX）中西医结合治疗取得显著的治疗效果。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年12月—2014年12月120例活动期类风湿关节炎患者。通过随机数字表法随机分组。在治疗组60例患者中，男性患者12例，女性患者48例；年龄范围为20岁-70岁，平均年龄为（45.3±8.6）岁；平均病程为（4.6±1.5）年；在对照组60例患者中，男性患者16例，女性患者44例；年龄范围为22岁-73岁，平均年龄为（47.5±6.3）岁；平均病程为（4.3±1.9）年。经统计学比较，两组资料年龄、性别、病程无显著性差异( P＞0. 05)，资料具有可比性。
1.2诊断标准： ①西医诊断标准：参照2009年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）RA分类标准②中医证候诊断标准：参照2002年国家药品监督管理局发布的《中药新药临床研究指导原则》RA证候诊断标准中湿热痹阻证:①主症:关节肿痛而热,发热,关节屈伸不利,晨僵,关节畸形;②次症:口渴,汗出,小便黄,大便干;③舌脉:舌质红,苔黄厚、腻,脉滑数或弦滑。
1.3 排除病例标准 ①合并有心脑、血管、肝肾及造血系统等严重原发性病者；②合并有其他免疫系统疾病者；③持续服用激素3个月以上或免疫抑制持续服用3个月以上者；④晚期严重关节畸形、强直，丧失劳动能力者；⑤未按规定服药，无法判定疗效者。
2 方法：
2.1治疗方法： 对照组西药选用美洛昔康片（扬子江药业集团有限公司）7.5mg 2次/日+甲氨蝶呤片（上海信谊药厂有限公司）10mg/W。治疗组在对照组治疗基础上服用三土汤加减方：土茯苓30g 土牛膝15g 土贝母10g 秦艽15g 防己15g 赤芍15g 丹参15g、薏苡仁15g 苍术10g威灵仙12g、鸡血藤15g 白花蛇舌草15g 甘草6g水煎服，每日1剂，每次150ml，每日3次，两组均治疗3个月。
2.2 观察指标：治疗前后记录压痛关节数、肿胀关节数、晨僵时间、DAS28、类风湿因子（RF）、血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、血小板（PLT）；严密观察并记录血压、心电图、肝功、肾功等不良反应。
2.3疗效判定标准 参照中华人民共和国中医药行业标准《 中医病证诊断疗效标准》， 2 0 0 2年《 中药新药临床研究指导原则》类风湿关节炎( 旭痹 ) 相关标准。显效：主要症状、体征整体改善率≥75％。ESR及CRP正常或明显改善或接近正常；进步：主要症状、体征整体改善率≥50％。ESR及CRP有改善；有效：主要症状、体征整体改善率≥30％。ESR及CRP有改善或无改善；无效：主要症状、体征整体改善率< 30％。ESR及CRP无改善。
注：主要症状、 体征是指关节肿胀数、晨僵时间( mi n ) 、关节压痛数。整体改善率是指以上3项指标的改善百分率(治疗前值一治疗后值)／治疗前值×100％相加后求其平均值。
3 统计学方法：
所有数据采用SPSS20.0统计软件进行分析，计量资料均以 ±s表示，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间率比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
4 结果
4.1 疗效评估
4.1.1临床总体疗效比较：治疗12周后，治疗组总有效率93.3%，对照组总效率80%。两组总有效率比较有统计学意义（P< 0.05）。（具体见表1）
4.1.2两组治疗前后临床症状、体征及DAS28比较：两组治疗后压痛关节数、肿胀关节数、晨僵时间、DAS28与治疗前比较均明显改善（P< 0.05）；治疗组的各项指标改善均优于对照组，比较有统计学意义（P< 0.05）。（见表2）
4.1.3两组治疗前后实验室指标比较：两组治疗后PLT、ESR、CRP、RF水平与治疗前比较均明显下降，（P< 0.05）；治疗组改善优于对照组，有统计学意义（P< 0.05）。（见表3）
4.2 安全性 治疗组中有3例肝功异常（AST、ALT升高1-2倍），未停药，给予保肝治疗1周后肝功恢复正常，2例恶心、腹胀。对照组有3例恶心、腹胀，有3例肝酶轻度升高，未停药。余两组患者血、尿常规、肝肾功能、心电图治疗前后未见明显异常，两组不良反应比较无统计学差异（P＞0.05）。
▲代表组内治疗前后比较P< 0.05，★代表两组间比较P< 0.05
3 讨论：
类风湿关节炎是一种侵蚀骨质的慢性滑膜炎症性自身免疫疾病，属于中医“痹症、尪痹”范畴。现代医家认为RA活动期辨证以湿热痹症多见[1]，湿热痹阻,瘀血阻络为主要病机。认为RA活动期主要以湿、热、瘀邪实为主，法当清热除湿、活血通络止痛。本研究采用三土汤加减方中土茯苓甘、淡、平,归肝、胃经,《本草纲目》记载土茯苓“健脾胃，强筋骨，去风湿，利关节，止泄泻，治拘挛骨痛…”，与土牛膝、山慈菇清热除湿、活血止痛，合为君药。秦艽、威灵仙、防己祛风湿、止痹痛为臣药。湿热邪气流注脉络，气血运行不常，气滞血瘀，痹阻经络，认为“血瘀”贯穿疾病始终，方中加用鸡血藤行血补血，赤芍、丹参活血化瘀、疏通经络，薏苡仁、苍术健脾祛湿除痹，白花蛇舌草清热解毒、利湿通淋，甘草调和众药，诸药相伍，共奏清热解毒，活血消肿，通痹止痛之功。现代药理研究证明土茯苓[2] [3]、山慈菇、牛膝[4]、秦艽、防己、鸡血藤等药具有明显的抗炎、镇痛、抗血栓等作用。秦艽通过神经体液系统间接影响脑垂体，促使肾上腺皮质功能加强，皮质激素分泌增加，从而增强抗炎作用，快速消肿。活血化瘀药具有改善微循环、抗血小板聚集、抗炎等作用。目前清热除湿化瘀通络法治疗湿热痹阻型RA的具体机制研究已取得一定进展。张亚丽[5]通过研究RA患者手部超声表现与中医证型的关系，发现湿热痹阻型RA患者滑膜增生最明显、血流信号最丰富,提示湿热痹阻型滑膜炎程度严重。刘鹏霄[6]实验发现清热活血方药能够抑制INF-γ、tPA、eNOS的表达，影响PI3K/Akt通路，提示清热活血药具有减轻滑膜炎症、抑制血管新生作用。姜泉[7]等研究提示清热活血方药对RA患者具有骨质保护作用。
本试验结果显示，在RA活动期时，采用清热除湿活血通络法联合西药治疗较单一西医治疗疗效满意，中西医结合治疗能较好缓解临床关节肿痛，关节压痛、晨僵时间，降低血沉、C-反应蛋白、血小板计数、类风湿因子等实验室指标，有效降低疾病活动度，比较有统计学差异（P＜0.05）。因此三土汤加减方联合西药中西医结合治疗RA能有效缓解患者关节肿痛等临床症状，降低疾病活动度，缓解病情，且安全性好，临床值得推广。
参考文献：
[1]万军.类风湿关节炎中医证候与疾病活动度相关性的临床研究 [D]. 北京中医药大学. 2014
[2]秦汝兰,黄田玉,高璐. 土茯苓中总黄酮提取方法及药理作用 [J]. 通化师范学院学报. 2010 (02
[3]王建平,张海燕,傅旭春. 土茯苓的化学成分和药理作用研究进展 [J]. 海峡药学. 2013 (01)
[4]吴海燕.牛膝类药材的化学成分与药理作用的研究进展 [J]. 吉林畜牧兽医. 2009 (12)
[5]张亚丽.类风湿关节炎手部超声改变与中医证型相关性研究 [D]. 广州中医药大学. 2013
[6]刘鹏霄.清热活血方药抑制类风湿关节炎血管新生的分子免疫机制探究 [D]. 北京中医药大学. 2014
[7]姜泉，周新尧，唐晓颇等，清热活血方在类风湿关节炎相关动物实验和体外研究中对白介素17的影响 [J]中国中医基础医学杂志 2013.19（8）907-909
作者简介：
赵辉（1983.8——），女，陕西礼泉人，硕士，主治医师,研究方向：中西医结合治疗风湿病。
论文作者:赵辉
论文发表刊物:《河南中医》2015年7月供稿
论文发表时间:2015/10/20
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