（泰州市第二人民医院肿瘤科 江苏 泰州 225500）
【摘要】 目的：探讨伴有假腺样结构的黏液性肾上腺皮质腺瘤的临床病理学特征、诊断及鉴别诊断。方法：对4例发生于肾上腺的肿瘤进行手术切除，对肿瘤组织HE染色、免疫组化、特殊染色以及电镜观察，结合文献探讨其病理组织特征。结果：镜下肿瘤组织呈条索状、巢团状分布，局部形成假腺样结构，细胞团漂浮于黏液背景中，瘤细胞异型性不明显，染色质深染，核分裂像罕见，坏死及脉管侵犯均未见。免疫组化示Syn、vimentin、α-inhibin阳性，Melan A、CgA、CK、EMA、S-100阴性。特殊染色：阿尔辛蓝阳性。电镜下瘤细胞内可见丰富的线粒体、内质网，少数透明细胞细胞质内可见脂滴。结论：黏液性是肾上腺皮质腺瘤的形态学亚型之一，认识这种亚型的组织学特征有助于正确诊断和鉴别诊断。
【关键词】 假腺样结构；黏液；病理特征
【中图分类号】R736.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）36-0253-02
假腺样结构是其一种特殊组织学形态。由于其特殊的组织学形态特征、发病部位，临床需与黏液样肾上腺皮质腺癌以及腹膜后肿瘤（如脊索瘤）相鉴别；另外，由于肾上腺是肺癌、肝癌等好发转移部位，临床需与肾上腺转移性腺癌鉴别。现报道4例我院近期收治的伴假腺样结构的黏液性肾上腺皮质瘤，并结合文献，就其镜下组织学形态、免疫组化、特殊染色、超微结构及鉴别诊断进行讨论。
1.资料与方法
1.1 临床资料
收集我院2009—2018年收治的不例伴假腺样结构的黏液性肾上腺皮质腺瘤患者，其中男3例，女1例，年龄25～55岁，平均40.5岁，均经术后病理组织学检查确诊。肿块位于左肾上腺者1例，右侧3例，患者伴Cushing综合征2例，Conn's综合症1例，无功能性1例。病史2～8个月，3例功能性患者均因恶心、肥胖、高血压、头晕乏力或月经紊乱等相应的内分泌失常症状而就诊，检查结果为促肾上腺皮质激素、皮质醇、醛固酮水平均增高，分泌节律紊乱，血压平均为200/120mmHg（1mmHg=0.133kPa），血钾平均为2.5mmol/L。1例患者无明显的临床症状和体征，因常规体检发现腹部肿块，遂来我院就诊，其血醛固酮、皮质醇均在正常范围内，血钾、血钙无异常。所有患者B超及CT均提示占位性病变。
1.2 方法
病理切片由资深病理医师阅片，IHC染色不齐的或着色不好给予重做或补做，每例均进行Syn、vimentin、α-inhibin，Melan A、CgA、CK、EMA、S-100 及Ki-67染色。所用抗体Vimentin、α-inhibin和S-100购自美国Dako公司，CK、Syn、CgA、EMA、Melan A以及Ki-67均购于福州迈新生物技术开发有限公司，所有抗体均为即用型，按试剂盒说明书进行染色，每种抗体均设已知阳性对照。
2.结果
2.1 肉眼观察
4例均为单发性肾上腺类圆形肿物，大小及重量均不等，表面灰黄灰白、光滑，剖开，切面呈黄色，质软，局部呈胶冻样或黏液样改变，界面清楚，未见明显出血坏死区，其中1例肿块包膜有局灶性侵犯。
2.2 镜检
肿瘤大多被覆完整纤维包膜，包膜外可见萎缩的残存肾上腺组织。瘤组织主要由细胞质空亮的透明细胞和细颗粒状的致密细胞以不同比例构成。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆瘤组织疏密相间，致密区大多呈不规则小梁状、巢团状、簇状排列，局部形成筛网状结构，腺管内可见黏液样分泌物，疏松区细胞大多形成假腺样体结构或相互吻合的细胞条索漂浮在黏液样基质中。瘤细胞较正常皮质细胞略大，细胞形态较一致，呈多边形，边界清楚，细胞质丰富，嗜伊红或透明淡染，细胞核类圆形，染色质较深，无明显的多形性和异型性，核分裂罕见（＜2个/10HPF），核膜及核仁清楚。肿瘤组织假腺样结构成分均在45%～70%。其中2例以相互吻合的细胞条索为主要次级结构，约占肿瘤成分的30%，1例伴有簇状结构，约占20%，1例伴有小巢团状，约占10%。所有病例均有大片黏液湖样背景，范围占45%～80%，均未发现出血及坏死区域，除其中1例发生局灶性包膜侵犯，其余包膜均完整。
2.3 特殊染色
间质内的大片黏液样物质均呈阿尔辛蓝阳性染色，但其对AB-PAS或粘蛋白胭脂红染色呈阴性或灶阳性表达。
2.4 电镜观察
大部分瘤细胞符合束状带细胞形态特征，主要由致密的细胞所组成，细胞表面微绒毛增多。细胞质内可见高度发达的高尔基复合体及滑面内质网，局部可见少量短股粗面内质网。线粒体大多呈圆形或卵圆形，其中1例中可见管泡状嵴形成。瘤组织中透明细胞，细胞质丰富，其中3例可见大量脂滴，直径1～2μm。
2.5 免疫组化
4例腺癌患者均弥漫表达Syn和vimentin，其中2例α-inhibin呈弱阳性表达，Melan A、CgA、CKpan、EMA以及S-100均不表达，Ki-67阳性细胞数均＜1%。
2.6 随访
经本院手术切除后，所有患者症状改善，血压降至正常范围，出院后分别随访至今，情况良好，均无复发或转移。
3.讨论
黏液性肾上腺皮质腺瘤的临床表现多样，根据其是否分泌激素分为无功能性皮质腺瘤和有功能性皮质腺瘤。临床症状主要分为两大类：皮质醇增多症，表现为水牛背、满月脸、腰酸背疼或高血压、痤疮等；原发性醛固酮增多症，表现为顽固性高血压、低血钾症，少数患者表现为Conn’s综合症[1]。某些肿瘤无明显临床症状，患者往往因体检或其他疾病检查身体时偶然发现肾上腺病变，称为隐匿性、偶发性或意外性肿瘤。近年来因体检被偶然发现的病例逐渐增多。如本文就有1例患者平时无明显临床症状，体检时意外发现肾上腺肿块，其余3例均因肥胖、高血压、头晕乏力或月经紊乱等相应的内分泌失常症状而就诊。
肿瘤通常为单侧单发性，并有薄层包膜，肿瘤外皮质和/或对侧皮质有不同程度的萎缩。肿瘤一般较小，重量不足100g，直径＜7.5cm，切面实性，金黄色或棕黄色，可见胶冻样或黏液样改变区域。镜下可见大片黏液背景，并见漂浮在表面的条索样或假腺样结构，黏液区可达90%。肿瘤大多由富含类脂质的透明细胞构成，有时由嗜酸性细胞构成，或者两种细胞混合存在。瘤细胞排列成团或小梁状，由内含毛细血管的少量间质分隔，瘤细胞多形，细胞质丰富，细胞核较小，可见多核细胞，核分裂罕见(＜3个/10HPF)。部分病例可找见典型肾上腺皮质腺瘤区域，即由致密嗜酸细胞和透明空泡状细胞以不同比例组成。电镜下可见嗜酸细胞中含大量线粒体和滑面或粗面内质网，而在细胞质透明的瘤细胞内，可见大小不等的脂滴。时下，对于其免疫组织化学研究尚未发现特异性的标志物。与经典型肾上腺皮质腺瘤一样，大部分病例肿瘤细胞Vim、Syn、α-inhibin阳性，CK阴性或局灶弱阳性，若伴有神经内分泌分化，Syn、NSE则阳性表达。Ki-67增殖指数在瘤旁正常肾上腺皮质组织表达阴性，腺瘤部分表达，通常小于3%。肿瘤组织通常无大范围的包膜侵犯，无出血坏死及脉管侵犯，这是判断肿瘤良性的关键。
黏液性肾上腺皮质腺瘤需与肾上腺皮质腺癌、转移性黏液腺癌及其他腹膜后肿瘤鉴别，这些肿瘤均可伴有黏液变性，但其良恶性不同，治疗方案及预后均不同。黏液性肾上腺皮质腺癌和黏液性肾上腺皮质腺瘤均可单侧发生，且镜下均可见大量黏液背景及瘤巨细胞，但黏液性肾上腺皮质腺癌体积常比腺瘤大，呈侵袭性生长，镜下可见广泛的出血坏死，瘤组织常侵犯包膜及脉管，细胞异型性显著，核深染，分级高（Ⅲ/Ⅳ），分裂象均＞4个/HPF，多数发生远处转移，可转移至肺或肝等器官。当黏液性肾上腺皮质腺瘤以假腺样结构为主要成分时，需与转移性黏液腺癌相鉴别。前者常为单发性，后者很可能多结节性分布，易见血管内癌栓，且一旦确诊，患者的生存率极低。粘液性肾上腺皮质腺癌镜下肿瘤组织缺乏典型肾上腺皮质腺瘤的形态学特征，瘤细胞异型性较大，多数呈印戒样改变，漂浮在黏液背景中，免疫组化上皮指标强阳性表达。某些腹膜后肿瘤亦可发生黏液变性，如脊索瘤。但其以骶尾部多见，镜下以片状生长为其特征，由空泡状上皮细胞和黏液基质组成，细胞核小，分裂象少见，细胞质内空泡有时合并后将细胞核推至一旁，形成“印戒细胞”。细胞角蛋白和上皮膜抗原的免疫染色阳性，电镜可见核粒，缺乏肾上腺皮质的分化。
肾上腺肿瘤术前很难鉴别其良恶性，CT对其诊断有一定辅助意义[2]。临床上一经发现应积极手术切除，目前，腹腔镜下肾上腺肿瘤切除可作为肾上腺疾病的首选治疗方法[3]。另外，黏液性肾上腺瘤预后较好，五年生存率可达100%。
【参考文献】
[1] Lu HS,Gan MF,Chen HS,et al.Adrenal myelolipoma within myxoid cortical adenoma associated with Conn's syndrome[J]. J Zhejiang Univ Sci B,2008,9(6):500-505.
[2]董杰，王龙信，唐朝朋等.CT在肺癌肾上腺转移诊断中的应用[N].医学研究生学报，2013，26(1):109-110.
[3]唐朝朋，周文泉，高建平.腹腔镜下肾上腺手术的研究进展[N].医学研究生学报，2012，12(15):1320-1322.
论文作者:王彩霞,崔林
论文发表刊物:《医药前沿》2018年36期
论文发表时间:2019/1/7
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