1大理大学临床医学院；2.大理大学临床医学院 云南大理 671000
摘要：脑卒中俗称中风，是指因各种诱因突然起病，迅速出现局灶性神经功能缺损为特征的急性脑血管病，表现为脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，造成急性脑血液循一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征，为一组器质性脑损伤导致的脑血管疾病。睡眠障碍在脑卒中后发病临床较为常见，发病率较高，甚至会增加脑卒中复发风险，但很少引起患者重视[1]。睡眠障碍主要临床表现过度睡眠、入睡困难、昼夜节律的改变等。脑卒中患者出现睡眠障碍严重影响了患者的生活质量。
关键词：脑卒中；睡眠障碍；发病机制；临床特点；
前言
脑卒中后睡眠障碍是脑卒中常见的并发症之一，睡眠障碍影响患者的生活质量，还引起了一系列精神心理问题，甚至增加脑卒中复发风险。脑卒中后睡眠障碍要引起患者高度重视。应积极早期预防、治疗，采取正确、有效的干预措施，提高患者生活质量[2]。
1、流行病学
睡眠障碍是脑卒中患者最为常见的一种并发症。研究提示卒中后睡眠障碍的发病率较高。有研究发现脑卒中后发生睡眠障碍与性别、年龄等有关系，女性较男性多。研究还提示睡眠障碍的发生还与与卒中的部位有关，脑卒中后脑水肿导致脑细胞受压出现功能障碍，皮质下卒中的发生率明显高于皮质和小脑卒中，优势半球侧发生睡眠障碍发生率高[3]。研究显示脑卒中后神经功能缺损程度越重、年龄越大，睡眠障碍发生率越高。
2、临床表现
睡眠障碍的表现形式多样，主要有：（1）入睡困难；（2）频繁觉醒、过度睡眠；（3）总睡眠时间减少；（4）昼夜颠倒；（5）夜间入睡后伴有精神症状；
3、发病机制
目前大多数人认为影响脑卒中后睡眠障碍的的发生机制尚不完全清楚，引起睡眠障碍的可能原因有以下几个：（1）脑卒中导致脑缺血缺氧和神经功能缺损导致睡眠障碍，主要原因是脑卒中引发水肿以及缺氧，脑灌注量降低引发了大脑的功能障碍和结构损伤，影响了睡眠-觉醒系统，导致患者的睡眠障碍。另外，脑卒中导致了脑血管痉挛，颅内动脉氧分压的降低，影响脑组织的供氧，引发脑组织功能异常，导致患者的睡眠障碍[4]；（2）脑卒中后肢体活动受限影响日常生活，生活不能自理，加上语言功能障碍及偏瘫，影响了自我形象，脑卒中的独立性和生活能力下降，给子女及家庭经济带来负担。（3）脑卒中患者精神心理因素在卒中后睡眠障碍中发挥着越来越多的作用，引起患者的悲观、焦虑、抑郁、烦躁等消极情绪，患者家庭以及生活环境变化、生病前后心理因素影响，导致患者心理失衡，患者身心负担重，加重睡眠障碍的发生。患者患病后离开原有工作和生活环境、安全感和价值感全部消失，脑卒中后患者角色出现转换，导致了患者抑郁，患者会不由自主的担心遗留残疾，精神心理因素都会无形当中增加患者的思想负担，加重睡眠障碍[4-5]。（4）睡眠障碍与脑卒中部位的关系：脑桥顶盖部内侧受损，是导致睡眠周期减少，下丘脑视上核受损，导致昼夜节律的改变；（5）研究发现神经内分泌因素改变影响了睡眠- 觉醒的正常调节而发生睡眠障碍，下丘脑神经肽的合成及分泌，导致了胆碱能神经元同单胺递质调节受损，下丘脑神经肽水平下降时，出现了发作样睡病。下丘脑神经肽参与的应激反应能神经元异常，导致下丘脑神经肽和神经相关的内分泌受到损害，导致睡眠和觉醒系统的正常调节被破坏，引发了睡眠障碍。（6）脑卒中患者对睡眠环境的不适应，白天睡觉多，夜间睡觉偏少，也可影响患者睡眠质量[5]。
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4.治疗
4.1非药物治疗
脑卒中患者预后要建立良好的作息时间，培养健康的生活习惯。嘱患者避免睡前饮酒、饮浓茶、含咖啡因及辛辣刺激的食品，睡前不进食难以消化的食物，睡前不可大量饮水，减少夜尿次数，减少睡眠惊醒的次数。注意调整睡眠环境，避免喧嚣嘈杂的环境。医护人员及患者家属要帮助患者做好心理疏导工作，消除患者不良情绪，多增加一些积极向上的正能量，减少和杜绝负能量。督导患者每天进行放松训练，不管是肢体放松还是心情的放松，要保持一种放松的心态，以平常心看待所发生的一切[5-6]。研究表明良好的睡眠行为可有效降低脑卒中患者睡眠障碍的发生率，促使神经活动趋于生理性平衡而且有助于脑卒中患者的神经功能的恢复，增强大脑皮层对植物神经中枢的调节作用，有助于改善睡眠质量。对于脑卒中后生命体征平稳，能主动配合治疗的患者根据脑卒中患者自身情况制定运动方案，给予适当的有氧运动，研究结果显示适量的有氧运动不但可以改善患者机体状态，而且还可以对其心理状态产生积极影响，从而改善患者的睡眠质量[6]。
4.2康复治疗
研究显示中医学者采用针灸等传统医学对改善脑卒中后睡眠状态有比较确切的疗效。运用调督针法、或选取针刺廉泉穴及刺激耳穴均能够有效改善脑卒中后失眠及脑卒中后患者睡眠质量[7]。
研究显示电磁疗法可能改善脑卒中患者的睡眠质量。交变电磁场治疗通过影响相应大脑区域神经细胞的生物电活动，干扰和抑制异常脑电的发生和传播，使脑电活动趋于生理性平衡，增强大脑皮层对植物神经中枢的调节作用，有助于改善睡眠质量，促进神经功能恢复。
对于脑卒中后睡眠昼夜颠倒的患者可以采用脑波同步化治疗，用节律性脉冲式声、光、电刺激模仿人脑在睡眠时的节律和波形，调节平衡脑电活动水平及兴奋水平，减轻焦虑抑郁情绪，诱导患者放松，从而改善睡眠。
4.3药物治疗
4.3.1 治疗嗜睡类药物对于精神活动功能较差、睡眠时间过多，特别是白天嗜睡明显的患者，可适当选用小剂量、短效的中枢大脑皮质兴奋药。
4.3.2抗精神类药物目前较多的研究显示卒中后睡眠障碍与心理障碍关系非常密切，积极处理心理相关问题对于改善睡眠质量有着异常重要的意义。目前常见的药物治疗有以下几类：（1）5- 羟色胺再摄取抑制剂；（2）三环类抗抑郁制剂；（3）单胺氧化酶抑制剂；（4）其他抗抑郁药如：复方制剂的氟哌噻吨美利曲辛片，既能抗焦虑、兴奋作用，尤其可提高疼痛耐受性，有治疗躯体症状作用。
结论
引起脑卒中后睡眠障碍的危险因素较多，病因及发病机制复杂，医护人员及家属需对脑卒中睡眠障碍产生足够重视。脑卒中并发症较多，睡眠障碍是临床常见并发症。对于脑卒中后睡眠障碍的认识较前有了更深、更全面的认识，对于治疗睡眠障碍方法种类繁多，多建议采用中西医综合治疗方法。随着对脑卒中后脑细胞代谢、神经内分泌改变深入研究，期待越来越多新型药物的开发用于脑卒中后睡眠障碍。而且药物尽量选取作用靶点较明确、作用时间符合患者生理规律的、副作用相对较少的药物。一定要增强患者的康复意识，尽早的开始康复治疗，在改善患者全身功能状态以及心理情绪方面均有不可忽视的作用，从而减少睡眠障碍发生。临床医生应给予重视并积极治疗，可降低脑卒中的再发和提高患者的生活质量。总之，积极采取早期预防和治疗措施，促进患者早日康复。
参考文献：
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论文作者:杨钧哲1,朱含笑2
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第16期
论文发表时间:2018/8/9
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