（浙江大学医学院附属儿童医院；浙江杭州310000）
【关键词】主动脉缩窄 术后 并发症护理
主动脉缩窄（coarctation of the aorta,COA)是指胸主动脉的一种先天性重度狭窄，通常发生于主动脉（峡部）相当于左锁骨下动脉或动脉导管韧带远侧，是一种可作外科治疗的高血压症[1]。COA的病理分类尚不统一，临床上通常根据狭窄发生部位分为导管前型(婴儿型)及导管后或近导管型(成人型)[2]。1.导管前型病人:缩窄在PDA之前,动脉导管呈开放状态，缩窄范围较广泛，可累及主动脉弓部，侧支血管不丰富，并常合并其它心内畸形，此型症状出现多见于新生儿和婴幼儿。 2.导管后型病人:缩窄在PDA之后,动脉导管大多已闭合，缩窄范围也较局限，侧支血管丰富，很少合并心内畸形，多见年龄较大儿童或成人。本文主要分析主动脉缩窄术后并发症的护理，现将护理报告如下。
1病例简介
患儿，男，17D，因气促6天，吐沫2天门诊拟“新生儿肺炎”新生儿收入院。 (当时患儿体重3960克，T:37.7℃,HR:120次/分,R:70分,BP:86/53mmHg,吸氧下SPO2：93%。反应欠佳，烦躁，哭声尚响，双眼黄色分泌物，皮肤巩膜稍黄染，前囟平，呼吸急促，吸气性三凹征阳性，两呼吸音粗，双肺可闻及杂音，腹软，肝肋下1cm，质软，脾肋下未及，四肢肌张力适中.较多的湿罗音，心律齐，心音低，心前区可闻及III/6级收缩期，生理反射引出，四肢肢端尚凉，双下肢未见花斑。) 入院后行胸片检查，提示肺炎；心影大，上纵隔增宽。心超：先天性心脏病：室间隔缺损，卵圆孔未闭，三尖瓣中度返流，二尖瓣轻度返流。入院诊断：1、重症新生儿肺炎，2、先天性心脏病：室间隔缺损，卵圆孔未闭。患儿于10.8在全麻体外循环主动脉弓降部缩窄矫治术+室缺修补术+卵圆孔修补+动脉导管切断术。术中见心肌肥厚明显，探查缝扎切断动脉导管0.3cm，主动脉弓左颈总动脉至降主动脉峡部发育差，明显狭窄，切除峡部狭窄主动脉及动脉导管组织，行降主动脉、主动脉弓端侧吻合，吻合口前壁予牛心包大小1.5cm×2cm加宽补片.术前上肢 95/45mmhg 下肢 43/40mmhg ，术后血压 上肢 74/47mmhg 下肢 73/45mmhg ，SPO2监测正常。术后18:45送入我科监护，入科后予呼吸机应用(SIMV+PS模式，FiO2 60％，RATE30次/分)，心肺监护，新生儿辐射床应用，予多巴胺多巴酚丁胺，肾上腺素心功能支持，护心，邦亭止血，佐朋预防感染，沐舒坦化痰，补液等对症支持治疗。术后诊断：先天性心脏病，室间隔缺损，主动脉弓降部缩窄，动脉导管未闭，卵圆孔未闭，右室流出道肌肉肥厚，三尖瓣轻度返流。10.12撤机改面罩吸氧，两小时后改CPAP应用，10.16改面罩吸氧。10.19改温湿化面罩吸氧.10.21患儿好转,转心脏外科继续治疗。
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2 术后并发症护理
2.1.出血的观察护理 CoA术后早期最危险的并发症是出血。术中升主动脉与降主动脉松解不够，吻合口张力过大、组织过脆、吻合口针眼渗血、动脉血压过高等均为术后出血的潜在危险因素。患儿术后出血量多，如果引流不畅，极易发生心包填塞，因此必须加强术后出血的观察和护理。(1)严密观察胸引管内引流液的量、颜色及性质，定时挤捏引流管，保持引流管通畅。(2)根据患儿病情正确调整血管活性药物，控制血压在适当范围，避免血压过高。(3)复查激活全血凝固时间、血浆凝血酶原时间及血小板数等，根据复查结果使用鱼精蛋白、冷沉淀、血小板及纤维蛋白原等止血药物。在应用上述药物后，要勤挤捏引流管，防止血凝块堵塞管道造成心包填塞。如经上述处理后出血仍无减少，持3h超过3ml/kg.h或任意1h超过5ml/kg.h，应考虑有活动性出血的可能，需立即报告医生及时再次开胸探查止血。
2.2.术后高血压的护理 CoA患者术后持续监测上下肢血压，动态观察上下肢血压压差变化，术后可能存在残余狭窄，下肢血压过低会影响肾灌注及下肢供血，也可能发生反应性高血压，导致吻合口渗血或破裂出血等情况发生。由于幼儿肢体较小、动脉穿刺较难，在护理方面必须作好镇静处理，防止测压管脱落和移位。因此对幼儿绝对制动，可用弹力绷带缠绕腕关节、腹股沟部位，然后用约束带将手脚及制动部位固定。要注意下肢动脉搏动的情况，防止因束缚过紧引起肢端供血不足。术后应积极控制高血压，常规予硝酸甘油0.5-10μg/kg.min，顽固性高血压予硝普钠0.5-10μg/kg.min，血压控制在(80～100)/(50～60)mmHg为宜，早期充分镇静、止痛、呼吸机支持。
2.3.肺高压危象的护理 CoA病人常合并室间隔缺损，术前长期肺动脉充血，肺血管痉挛导致不同程度的肺动脉高压。术后肺血管应激性高，对缺氧、酸中毒、高碳酸血症、肺不张、烦躁等因素刺激反应剧烈，可使肺动脉压骤然升高诱发肺高压危象。为了防止肺高压危象的发生，术后予充分镇静，适当应用肌松剂，调节呼吸机参数，维持轻度过度通气(PCO230-35mmHg)，充分给氧，加强呼吸道护理，同时应用硝酸甘油、波生坦等降肺动脉压药物，以降低肺动脉压力。
2.4 肾功能和脊髓损伤的护理 CoA患儿术中需要阻断降主动脉，术中主动脉阻断时间过长或侧支循环血流不足以供应远端的动脉，而造成肾脏及脊髓缺血性损伤。另外术后低血压会造成急性肾小管坏死，必须严密监测心功能和上下肢动脉血压、尿量及肾功能，避免使用对肾脏有损害的药物，保持尿量>1ml/kg，尿量不足时先判断是否为血容量不足，如果是血容量不足，可予扩容后观察尿量变化，如尿量仍<1ml/kg，可单次静推呋塞米1mg/kg，若尿量仍<1ml/kg，可予呋塞米0.5-2mg/kg静脉维持，若仍无尿或少尿，需尽早使用腹膜透析。
2.5腹痛或缩窄切口术后综合症的护理 密切观察患儿有无腹痛、腹胀，有时可伴有腹水、发热、白细胞增多、溃疡和黑便。必要时胃肠减压和静脉补液[3]。
3.小结
主动脉缩窄病例并有其它先天性心脏血管畸形者，在婴幼儿时期即可呈现心力衰竭而导致死亡。不并有其它严重先天性心脏血管畸形者，随着年龄长大易并发动脉瘤、主动脉破裂、细菌性心脏或血管内膜炎以及持续性长期高血压引致脑血管意外、充血性心力衰竭和冠状动脉硬化性心脏病等严重致死性疾患。因此，主动脉缩窄病例一旦明确诊断，均应考虑施行手术治疗，但手术治疗的时期和手术方式的选择则需根据病人的年龄和心血管病变情况而定。
参考文献
1刘锦纷，苏肇伉，丁文祥. 小儿主动脉缩窄的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1993,9（2）：142.
2 杜铭，赫晓莉，郭加强.胸主动脉缩窄，心脏外科护理学.2003：463.
3 刘锦纷，主动脉缩窄，小儿心脏外科学, 2000：268
作者简介 陆青青 女 护师 本科 电话： 18757105718 E-mail： 305241798@qq.com 地址：浙江省杭州市滨江区滨盛路3333号浙江大学医学院附属儿童医院CCU，310000。
论文作者:陆青青, 王平,密凯纳
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第12期
论文发表时间:2016/8/7
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