黄石市爱康医院湖北黄石 435000
【中图分类号】R734. 2 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0854-02
小细胞肺癌（Small Cell Lung Cancer，SCLC）约占肺癌的20%，恶性程度高，倍增时间短，转移早而广泛，对化疗、放疗敏感，初治缓解率高，但极易发生继发性耐药，容易复发，治疗以全身化疗为主。
1 疾病分类
病理组织学上SCLC可分为：小细胞肺癌（包括以往的燕麦细胞癌）、混合性癌（即小细胞癌与鳞或腺癌的混合型）。
目前SCLC治疗领域最常用的分期系统为美国退伍军人医院肺癌研究小组制定的SCLC分期系统：如果肿瘤局限于一侧胸腔（包括其引流的区域淋巴结，如同侧肺门、纵隔或锁骨上淋巴结）且能被纳入一个放射治疗野即为局限期（Limited Disease，LD），如果肿瘤超出局限期范围即为广泛期（Extensive Disease，ED），其中前者约占1/3，后者占2/3。这种分期方法简单、易行，与治疗疗效及预后相关。TNM分期目前也用于SCLC的分期。
2 发病原因
吸烟是肺癌的主要危险因素，SCLC与吸烟关系密切。根据对1970-1999年世界范围内吸烟与肺癌的汇总分析，肺癌与吸烟强度（吸烟量）和持续时间呈正相关，与SCLC的关系最为明显。
3 发病机制
过去几十年中SCLC发生的分子机制的研究较多，提示SCLC的发生可能包含多种基因的参与。有研究认为抑癌基因p53、RB基因（视神经母细胞瘤基因），癌基因Bcl-2基因、Myc基因， PI3K/AKT/mTOR信号转导途径等均与SCLC的发病有一定关系。
4 病理生理
一般认为小细胞肺癌起源于支气管粘膜或腺上皮内的Kulchitsky细胞（嗜银细胞），属APUD（amine precursor uptake decarboxylation）瘤。也有人认为其起源于支气管粘膜上皮中可向神经内分泌分化的干细胞。小细胞肺癌是肺癌中分化最低，恶性程度最高的一型。多发生于肺中央部，生长迅速，转移较早。光镜下，癌细胞小而呈短梭形或淋巴细胞样，胞浆少，形似裸核。癌细胞密集成群排列，由结缔组织加以分隔，有时癌细胞围绕小血管排列成团。电镜观察超微结构，瘤细胞胞浆中含有典型的轴样神经内分泌颗粒，但颗粒的量多少不等，并证明和5-HT及ACTH有关。从免疫组织化学研究看，瘤细胞对NSE，5-HT，CgA，另有部分病例(10%)对Sy呈阳性反应，证明小细胞癌具有神经内分泌的功能。另外，在同一肿瘤中同时对CK和EMA呈阳性免疫组织化学反应。
5 临床表现
吸烟人群为高发人群，小细胞肺癌患者中90%以上的人有吸烟史。发病年龄35-68岁，平均发病年龄60岁，男性多于女性。
小细胞肺癌早期可无症状，诊断时最常见的症状为乏力（80%）、咳嗽（70%）、气短（60%）、体重下降（55%）、疼痛（40-50%）、咯血（25%）。
5.1 由原发肿瘤引起的症状和体征
5.1.1 咳嗽：为常见的早期症状，多为刺激性干咳，当肿瘤引起支气管狭窄，可出现持续性、高调金属音咳嗽。咳嗽多伴少量黏液痰，当继发感染时可合并脓痰。
5.1.2 咯血：多为痰中带血或间断血痰，少数因侵蚀大血管出现大咯血。
5.1.3 胸闷、气短：肿瘤引起支气管狭窄，或肿瘤转移至肺门或纵隔淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管或气管隆突。
5.2 肿瘤在胸腔内扩展所致的症状和体征
5.2.1 胸痛：肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨或胸壁，引起不同程度的胸痛。如肿瘤侵犯胸膜，则产生不规则的钝痛或隐痛。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。
5.2.2 上腔静脉综合征：多为上腔静脉受压迫或较少见的腔内瘤栓阻塞所致，表现为颜面、颈部、上肢水肿，颈静脉怒张，胸前部淤血及静脉曲张，可伴头晕、头涨、头痛。
5.2.3 咽下困难：肿瘤侵犯或压迫食道，引起吞咽困难。
5.2.4 呛咳：气管食管瘘或喉返神经麻痹引起饮水或进食流质食物时呛咳。
5.2.5 声音嘶哑：肿瘤直接压迫或转移致淋巴结压迫喉返神经（多为左侧）时出现。
5.3 肿瘤肺外转移引起的症状体征
5.3.1 转移至淋巴结：锁骨上淋巴结转移多固定，质地坚硬，逐渐增大、增多、融合，多无痛感。
5.3.2 转移至胸膜：引起胸痛、胸腔积液，胸腔积液多为血性。
5.3.3 转移至骨：多呈隐匿经过，仅1/3有局部症状，如疼痛、病理性骨折。当转移至脊柱压迫脊髓神经根时，疼痛为持续性且夜间加重。脊髓内转移可于短时间内迅速出现不可逆的截瘫症候群。
5.3.4 转移至肾上腺、肝脏等部位，引起局部周围脏器功能紊乱。
5.4 肿瘤肺外表现及全身症状：肿瘤肺外表现包括非特异性全身症状，如乏力、厌食、体重下降。还包括副肿瘤综合征，常见的以下几种：
5.4.1 类癌综合征：因5-羟色胺分泌过多导致哮喘样呼吸困难、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红。
5.4.2 肥大性肺性骨关节病：多侵犯上、下肢长骨远端，杵状指，指端疼痛，肥大性骨关节病。
6 诊断鉴别
辅助检查
胸部普通X线检查，是最简单易行，且廉价的检查方法。
胸部计算机X线体层摄影（CT）：能显示普通X线检查所不能发现的病变，显示肺门淋巴结及纵隔内受累的范围及程度。
核磁共振成像（MRI）：在发现肺部小病灶方面不如CT，但可较明显显示肿瘤与大血管之间的关系。在明确有无颅内转移时，增强MRI为首选。
痰细胞学检查：阳性率与肿瘤所在的部位、大小，痰的质量、是否并发感染等有关，中心型肺癌检出率较高，但难以明确类型，目前已不推荐应用。
经皮穿刺肺活检：在CT引导下完成，活检阳性率高达90%，若肿瘤含大部分坏死区则常呈假阴性。
纵隔镜：对于常规方法难以确诊的可考虑纵隔镜活检，对上纵隔淋巴结转移或前纵隔淋巴结侵犯的诊断意义较大。
肿瘤标记物检查：主要标记物为NSE、CEA、SCC、CYFR21-1等，缺乏特异性，对病情监测有一定参考价值。
鉴别诊断
最终通过病理学检查与其他类型的肺癌相鉴别。
7 疾病治疗
小细胞肺癌的治疗以化疗为主，可以联合或序贯以放疗，对于不到5%的仅限于肺实质内的早期患者考虑手术治疗。局限期SCLC以同步放化疗或化疗、放疗序贯治疗为主，同步放化疗优于序贯治疗，同步放化疗应尽早，并应给予预防性全脑放疗，预防性全脑放疗对生存的益处显著。广泛期SCLC以化疗为主，择期行局部或转移灶治疗。
手术治疗
按照TNM分期T1-2N0M0的患者经纵隔镜或外科分期证实者可行手术切除，即使是达到完全切除的患者术后亦需行化疗。
药物治疗
单药方案，1990s以前针对许多药物单药对SCLC的疗效的研究较多，近年也对一些药物进行了有效性的观察，常用药物及其在一线治疗时的有效率见下表。
2000年以前多个在SC LC广泛期患者中进行的III期临床研究证实了EP方案、CAV方案等在延长生存方面较单药所具有的优势。目前推荐的一线化疗方案主要是联合化疗方案，如下：
EP方案：依托泊甙联合 顺铂。
CAV方案：环磷酰胺（CTX）+阿霉素（ADM）+长春新碱（VCR）1。
伊立替康 联合 顺铂。
一线后可考虑选用托泊替康、紫杉类及氨柔比星等。
放射治疗
可分为根治性和姑息性治疗两种，剂量 60-70Gy/2Gy/f。
8 疾病预后
局限期平均生存（MS）12-20个月，5年生存率（SR）10-20%；广泛期MS 7-12个月，5年SR小于2%。
9 疾病预防
肺癌的预防胜于治疗，主要分为三级预防。一级预防针对健康人群，主要包括不吸烟，远离二手烟污染。尽量避免室外空气污染、厨房油烟。选用环保型装修材料。二级预防早诊、早治针对高危人群，主要针对40岁以上长期吸烟者，吸烟20年以上，20岁以下开始吸烟机每天吸烟20支以上，经常接触煤烟、煤焦油和油烟者，接受过量放射线照射者（采矿者等）、慢性咳嗽、痰中带血者及有肺癌家族史者。高危人群最好能每年定期全面体检，有条件的行CT检查。三级预防即康复性预防，肺癌患者应遵医嘱按期到医院复查。
10 中医治疗
祖国医学认为小细胞肺癌的成因是气滞、血瘀、热毒和痰阻所引起。中医从整体观念出发认为小细胞肺癌属全身性疾病，通常全身为虚，局部为实，虚为病之本，而实为病之标。在治疗上常取活血化瘀、软坚散结和清热解毒的药物来治疗。真菌类中药如：虫草、灵芝孢子、银耳、猪苓、茯苓、香菇、云芝等，自古以来就被认为是扶正的固本的珍品。国内学者对此类药物的抗肿瘤作用及免疫调节作用进行了较系统的研究，其中许多的药物所含的主要成分蛋白多糖对带瘤小鼠显示抗癌活性，并已在临床作为手术、放疗、化疗的辅助药物使用，能减轻手术、放疗、化疗的副作用，明显增强手术、放疗、化疗的疗效。中医治疗有如下特点：
1、价格低廉,疗效明显。
2、副作用小,生存质量高。
3、具有较强的整体观念.小细胞肺癌转移虽然是生长在身体的某一局部，但实际上是一种全身性疾病。对大多数小细胞肺癌晚期的病人来说，局部治疗是不能解决根治问题的，而中医由于从整体观念出发，实施辨证论治，既考虑了局部的治疗，又采取扶正培本的方法，对于改善患者的局部症状和全身状况都具有重要的作用。
4、明显增强手术、放疗、化疗的疗效。
作者简介：
秦铁林，黄石市爱康医院呼吸内科主任；
通讯作者：
陈建国，黄石市爱康医院呼吸内科主治医生。
论文作者:秦铁林 陈建国通讯作者
论文发表刊物:中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/21
标签：肺癌论文; 肿瘤论文; 细胞论文; 淋巴结论文; 纵隔论文; 症状论文; 局部论文; 中医学报》2015年9月论文;