（上海曙光医院宝山分院；宝山中西医结合医院妇产科）
【摘 要】妇科临床对包块型异位妊娠的治疗大都以手术为主，我科将近年来收治的包块型异位妊娠12例通过中医辩证论治，认为包块型异位妊娠的病机为少腹血瘀实证，给内服汤药的同时，结合外敷大黄和芒硝以活血祛瘀，同时辅以西药治疗，患者均治愈并恢复正常月经，且不影响生育功能。
【关键词】中西医结合；辨证论治；外治法；异位妊娠；包块型
【中图分类号】R714.22 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）7-0049-01
异位妊娠是妇科常见病，近年来因性生活的提前及婚前、婚后多次人流史，导致异位妊娠的发生率逐年上升，且未生育女性的人数逐年增加。绝大多数患者因停经后阴道淋漓出血伴腹痛就诊，随着B超和血B－HCG检测技术的提升，异位妊娠的早期诊断率越来越高[1]。异位妊娠的临床表现多样，少数异位妊娠患者症状不典型、输卵管破裂时间较长、破口反复出血、胚囊内胚芽坏死，部分自溶、与血块混杂一团形成盆腔包块，临床将此类归为包块型[2][3]。西医治疗以手术为主。然而一些患者因要求生育，而强烈要求保守治疗，本科取中西医结合之长，将近年来收治的包块型异位妊娠患者共12例，结合中医理论，认为包块型异位妊娠的病机本质为少腹血瘀实证，故治疗上以活血祛瘀消癥为治疗原则，给予中药内服，大黄、芒硝外敷以活血祛瘀，同时辅以西药治疗，患者均治愈并恢复正常月经，甚至于生育功能。
1 资料与方法
1.1 一般资料 异位妊娠12例，均来源于门诊，年龄最小19岁，最大年龄38岁，平均年龄33岁。
1.2 病例选择 （1）本组病例停经时间大于或等于40天。（2）血清B－HCG>100ngu/ml，< 2000ngu/ml。（3）B超提示子宫腔内未见孕囊，可见附件区包块，盆腔未见游离液体。（4）患者坚决要求保守治疗，有生育要求，签署知情同意书。
1.3 治疗方法 内服方药以活血止血、破瘀消癥之品组方，如：赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪术、蒲黄、地榆、茜草、路路通、穿山甲、角刺、鬼箭羽等，结合寒热虚实气血阴阳辩证加减用药；同时外敷大黄、芒硝。大黄、芒硝碾粉后加入少许黄酒、面粉制成同包块大小的面饼，贴敷于下腹部，每24小时更换一次。如血清B－HCG>150ngu/ml以上，加用MTX肌注50mg，3针为一疗程，或口服米非司酮。
2 结果
12例患者在用药一周后复查B超，包块均缩小平均1.5cm，血清B－HCG下降；二周后复查包块明显缩小，平均2.5cm，血清B－HCG下降至<100ngu/ml，予以出院；四周后复查B超包块大都消失。要求生育者6例，半年后行子宫输卵管碘油造影示双侧输卵管通畅，一年后均成功宫内妊娠。
现举验案二例如下：
例一：女，26岁，阴道不规则淋漓出血42天，下腹坠胀、隐痛20天。当地医院曾诊断盆腔包块。于2010年8月12日收入院。症见面色少泽，神情疲惫、声音低怯、腰酸如折，少腹隐痛坠胀、阴道出血淋漓色淡、大便欠实、舌暗胖、苔薄白、脉细滑。妇科检查盆腔触及一包块如儿头大小，活动度差，有压痛。血常规红细胞数2.7×1012/L、血红蛋白71g/L、血B－HCG103ngu/ml。B超提示盆腔不均质包块位于子宫后方，121×108×96mm大小，盆腔未见积液。诊断陈旧性异位妊娠、盆腔包裹性包块。根据病情，给予保守治疗。四诊合参，中医辩证为脾肾两虚，冲任失调，胎元异位，破损胞脉，血不归行，久致癥瘕。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆拟法补益元气，化瘀消癥，自拟内服汤药：黄芪30克，党参30克、白术15克、山药30克、桑寄生20克、川断15克、柴胡10克、丹皮10克、赤芍15克、三棱15克、莪术15克、鬼箭羽10克、炒蒲黄20克、地榆炭20克、15香附克、元胡15克，共7帖，每日一帖水煎服。同时给予大黄50克、芒硝150克，制成药饼贴敷于下腹部，每24小时更换一次。
治疗第3天，阴道出血止，1周后各种临床症状均明显改善，舌转红胖，苔薄，脉细弦。
复查B超，包块106×93×87mm大小，血B-HCG64ngu/ml。继续给予前法治疗：内服中药，外敷中药。于前方中去地榆炭，加皂角刺30克、穿山甲10克以加重攻坚破瘀消癥之力。
2周后复查，包块明显缩小，68×59×53mm大小，B－HCG7.5ngu/ml、血常规红细胞数3.8×1012/L、血红蛋白96g/L，准予出院，带药补中益气丸、左归丸，继续大黄芒硝贴敷治疗。5周后复查B超，包块28×21×48mm，血B-HCG值小于2.9ngu/ml。
再复诊时B超未见盆腔包块，嘱避孕半年。1年后患者停经46天就诊，尿HCG阳性，B超提示宫内早孕。后足月分娩一女婴。
例二：女，32岁，因阴道不规则出血25天，下腹痛伴肛门胀痛16天而就诊。妇科检查触及左侧盆腔包块约10×9cm大小，包块与宫体相连，活动度差。B超提示左侧附件有一回声杂乱、反射强度不一的包块，大小约101×92×86mm，血B－HCG370ngu/ml，诊断异位妊娠（包块型）收住院。查房时主诉少腹及肛门坠胀感，阴道出血淋漓不尽，血色暗红，心烦不安，大便偏艰，舌红，苔薄黄，脉弦滑，患者要求保守治疗。根据脉症，四诊合参，辩证为肝经郁热，伏于任脉，气血壅滞，以致胎元异位，破损胞脉、血不归行、久则结为癥暇，拟法泄热清肝，化瘀消癥，自拟方药如下：柴胡10克、生山栀10克、知母10克、丹皮15克、赤芍15克、川芎10克、桃仁10克、三棱15克、莪术15克、鬼箭羽15克、生蒲黄20克、茜草30克、元胡10克，连服7天；中药大黄50克、芒硝150克制成药饼贴敷于下腹部，并给予隔日肌注MTX50mg共3天，同时口服米非司酮25mg，1天2次。
治疗1周后阴道出血止，腹痛消失，心绪平稳，大便通调，舌红苔薄，脉弦，继续用前方，加路路通15克、炮山甲10克、皂角刺30克，连服7日，复查B超，包块86×75×62mm大小，血B-HCG318ngu/ml。继续中药外敷治疗。
三周后B超复查，包块56×48×41mm大小，血B-HCG58ngu/ml，诸症好转。予以出院，回家继续中药外敷治疗。
五周后复查B超，包块32×28×18mm，血B-HCG值2.9ngu/ml。继续中药外敷一周。
二个月后复查，盆腔未见包块。
3 讨论
包块型异位妊娠临床不多见，多以手术治疗为主。此时腹腔血凝块已形成假膜，并与肠管、网膜和子宫附件粘连形成包裹性包块，手术分离较为困难，容易伤及肠管，而且输卵管切除可能影响患者生育。考虑到此时破裂口已无出血，患者有生育要求，故给予保守治疗。
祖国医学认为异位妊娠属“癥瘕”“妊娠腹痛”范畴。病因多与冲任不调、气滞血瘀有关，因胎元孕于异常部位，使之气血壅滞，久则破损胞脉、血不归经而妄行，血液瘀滞而少腹血瘀，日久则成癥瘕。治以活血化瘀、消症散结杀胚。内服中药如赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪术、鬼箭羽、皂角刺、穿山甲等，活血化瘀，散结消癥，对消除盆腔包块有一定疗效。其中穿山甲味咸，咸能软坚，性善走窜，可通达经络直达病所，功专活血祛瘀，攻坚散结[4 ]。因破瘀力强，尚有阴道出血时应予慎用。包块型异位妊娠以活血化瘀法辨病施治，仍应重视辨证，上述病例1临床表现脾肾两亏，故注意补益脾肾。病例2表现肝经瘀热，故佐以清肝泻热。
外治法是中医治疗学一大特色。清代名医吴师机曾曰：“内治外治皆足以防世急，而以外治佐内治，能两精者，乃无一失。”[5] 外治法之一，可通过猛药、生药、香药等为引子，又多用气味俱厚之品为主方，使药物性味浓厚猛烈，直达病所[6]。对于包块型异位妊娠的中医药治疗，外治法也是至关重要的一环。《神农本草经》记载：大黄气味苦寒、无毒，主治瘀血肿痛，破积聚 ；芒硝辛、苦、咸、寒，主治五脏积聚，破留血，腹中痰实搏结[4 ]。芒硝与大黄相须为用，可增强解毒、行瘀消肿的作用；黄酒具有活血功能、促进大黄、芒硝渗透的作用。大黄芒硝攻邪破瘀力量较强，量大易伤及正气，尤其对胃肠道刺激较大，常引起腹泻，甚至电解质紊乱，而外用治疗则避免了上述副作用，发挥了其治疗优势。总之，外治之法配合内服中药，达到了化瘀消癥的最大疗效。
例二除了中药外敷治疗外，配合使用了MTX和米非司酮。MTX抑制滋养细胞增生、破坏绒毛，促使胚胎坏死、脱落、吸收。米非司酮为受体水平抗孕激素药物，与孕酮争夺受体而拮抗孕酮作用。MTX和米非司酮合用增强了杀胚作用。
笔者将中药汤药、贴敷这一中医传统治疗方法应用于12例包块型异位妊娠患者，取得了满意的效果。
参考文献：
[1]谭笑梅，徐文波等.，异位妊娠三种保守治疗方法的临床研究[]].现代妇产科学，2007，16：931－933.
[2]苏应宽等，实用妇科学[M]，济南:山东科学技术出版社，1980.
[3]曹泽毅.，中华妇产科学.北京[M]：人民卫生出版社，1980.
[4]张丰强，李岩等，现代中药临床手册[M]，上海：上海科学普及出版社 317.，90，94
[5]陈大舜.，中国历代医论选讲.[R]北京： 528，
[6]周德生. 中国历代医论选讲[R].北京：530
论文作者:张丽娜,常春艳,穆,芳,朱翠萍（通讯作者）
论文发表刊物:《河南中医》2015年7月供稿
论文发表时间:2015/10/20
标签：异位论文; 芒硝论文; 盆腔论文; 大黄论文; 患者论文; 中药论文; 阴道论文; 《河南中医》2015年7月供稿论文;