广西医科大学附属肿瘤医院 530021
摘要：广西壮族自治区基本医疗保险异地就医即时结算工作已全面启动，我院是广西第一批参与异地就医即时结算的单位，异地就医即时结算极大方便了区内异地就医患者。本文通过在实施省内异地就医即时结算运行过程中进行效果分析，同时针对存在的问题进行探讨。
关键词：医疗保险；异地就医；即时结算
2014年11月国家人社部、财政部、卫计委三部委联合发文要求，进一步做好基本医疗保险异地就医即时结算医疗费用的工作[1]，同年国家人社部发文明确要求，规范省内异地就医直接结算[2]，全面实现省内异地就医即时结算。
一、本单位异地就医实施现状
我院是集医疗、科研、教学、预防保健为一体的省级三级甲等肿瘤医院，广西省内很多患者到我院治疗，这些病人一直都是现金结账回当地保险，即异地就医发生的医药费用需要个人先行垫付，再回参保地报销，这种方式耗费时间长，报销手续繁琐，使得参保人在不同城市间往返奔波，也加重了病人的经济负担[3]。为解决这一问题，同时也是贯彻执行国家人社部的文件精神，2015年广西壮族自治区人社厅启动了基本医疗保险异地就医即时结算工作，制定了广西城镇基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作实施方案，搭建区内异地就医结算系统平台，参保人员在自治区内异地就医时，只需按其本人所在统筹地区医疗保险相关待遇结算，自付个人承担的费用，统筹及其他所需相关费用，均由定点医院与区社保局结算支付。我院积极响应搭建异地结算信息系统，在与区社保局动态库对接的基础上，迅速做出反应，及时与省内地市的医保进行对接，按照要求改造院端接口，实现异地就医即时结算，改善就医流程环境，为老百姓做实事。
二、实施效果及分析
为了实现异地就医即时结算，最初我院是通过点对点接口改造实现，比如，在2014年我院与玉林、柳州、北海、贵港等市的医保系统进行对接，这个方法非常繁琐，要和每个地方的接口进行动态库对接，还要进行项目匹配，耗时耗力工作推进很慢。2015年初广西社保局牵头，建立了全区异地就医结算平台，实现市——自治区——跨省联网结算。统一平台，统一药品目录、诊疗项目和医疗服务设施信息标准库；建立异地就医基本信息数据库，支持异地就医信息上传下达，按照当地医保政策享受相关待遇[4]，极大的加快了异地就医即时结算的推进。我院在2015年5月实现区内异地就医即时结算，下图是我院三年出院病人，在我院即时结算的占比表
从表中我们可以看出，即时结算的比例逐年上升，极大的缓解了病人看病的负担，为广大的参保人带来福祉。但是还是有大多数的病人没有得到即时结算，这些病人是新农合病人，根据人社部的要求，在2017年底必须把新农合与城镇居民医保整合为城乡居民基本医疗保险的要求，随着城乡居民医保的增加并进入异地就医即时结算，届时即时结算的比例将大幅度的提高。
三、问题探讨及改进
1、广西省内现在是市级统筹，各地市的待遇不统一，造成患者因报销比例不一样而不满[5]。基本医疗保险在广西实施已经十五年，是时候考虑省级统筹、待遇统一的问题，特别是省会城市南宁，有三种基本医疗保险：区本级医保、南宁市医保、南宁铁路医保，应考虑先合并后实行统一待遇，然后发展到省级统筹待遇统一。
2、广西异地平台的及时建立给异地就医即时结算带来便利，但同时我们也要看到，由于启动时过于仓促，各医院甚至没有很好的调试就上线，造成网络故障较多，传输速度过慢，处理故障滞后，需要政府相关部门出面协调处理，不断完善平台的服务，给院端提供一个高效顺畅的网络系统。
3、院端也有需要改进的，比如由于异地就医平台建立，在办理住院、出院的流程需要的时间比过去长，特别是遇到网络故障、网络“塞车”，办理流程效率太慢，有时候甚至要第二天才能结算，病人意见很大。在当下的情况，医院应该更新服务设施，比如增加叫号机，增加自助服务机，增加支付方式，内部重新装修布局，改善就医环境，优化服务流程，提供最优质的服务。
4、加强医院与地市社保局的沟通。我院是省级肿瘤专科医院，到我院就医的病人基本上是患恶性肿瘤属于重大疾病，要到我院住院必须在当地办理好转诊转院手续，最好统一转诊流程，并在异地平台系统做好异地就医备案；另外在当地办理这些相关手续的时候，当地医保部门，应该核实病人的参保状态，比如缴费是否正常，待遇是否正常，是否超当年统筹封顶线，病人是否有大病医疗保险等，核查清楚再开具转诊转院单，相关的待遇政策也要有纸质的给病人，让病人及时了解自己的待遇，因为异地基本医疗保险的政策院方是不了解的，避免给医院解释工作带来麻烦，让异地就医病人明明白白就医。
异地就医即时结算工作的顺利开展，能够给全国的医疗保险参保人带来更大的实惠和方便，也是我国医疗保险事业发展的重要里程。但与此同时，我们也应当看到，异地就医结算工作是具有相当的复杂性，是医疗保险经办机构必然面临的一个重要且艰难的课题。
参考文献：
[1]国家人社部、财政部、计生委关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见（人社部发[2014]93号）
[2]国家人社部异地就医结算文件宣传提纲的通知（人社厅函[2014]506号）
[3]杨莉莉，医疗保险异地就医结算管理分析现代商业，2014,5,75
[4]广西人社厅、财政厅、卫计委广西城镇基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作实施方案的通知（桂人社发[2015]45号）
[5]汪峰，侯敏，张文胜.异地就医即时结算管理实践探索现代经济信息，2016,21,54-56
作者简介：张小英 副主任技师 卫生管理专业
论文作者:张小英,韦惠杰
论文发表刊物:《医师在线》2017年6月上第11期
论文发表时间:2017/8/28
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