王苗庆1 时健身1 努力拉2
(1新疆温泉县人民医院 新疆 温泉 833500)
(2新疆温泉县哈日布呼镇卫生院 新疆 温泉 833505)
【摘要】 目的:观察全麻上腹部手术对呼吸的影响，提出护理对策。方法：回顾性分析249例全麻上腹部手术患者术后肺部并发症的情况。结果：综合治疗后治愈好转出院246例，死亡3例。全麻上腹部手术后肺部并发症发生率高且较严重。结论:全麻上腹部手术易对呼吸造成不良影响，对此类患者进行临床预防性护理，可以预防或减少手术后肺部并发症的发生，尤其是对高龄、吸烟及原有肺部疾病的高危人群来说具有十分重要的意义。
【关键词】 麻醉；全身；上腹部手术；肺部并发症；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）23-0232-02
手术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPC）是指术后发生的有临床表现的肺部异常，并对疾病的进程有负面影响［1］。包括肺不张、感染（支气管炎或肺炎）、慢性肺部疾病的恶化、支气管痉挛以及需要长期机械通气的呼吸功能衰竭等。在接受腹部手术的患者肺部并发症发病率约为30％[2]。近年，全身麻醉已广泛用于各种腹部手术，但全麻较其他麻醉能显著影响患者的生理状态，对呼吸系统的影响尤为明显，而且对呼吸的影响常延续到术后。因全麻药物影响氧气、二氧化碳换气，出现肺通气／血流灌注下降，肺功能受损加之气管插管引起局部黏膜损伤，呼吸道纤毛运动受损，呼吸道清除受到抑制[3]，细菌易于进入呼吸道，致呼吸道感染。为了加强预防及护理，促进手术患者术后早日康复，我科2008年1月～2014年12月对249例全麻上腹部手术后患者实行了术前预见性护理，取得满意效果，现报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
2008年1月～2014年12月选择全身麻醉上腹部手术患者249例，男148例，女101例，年龄38～80岁，平均62岁。其中胃手术5例，胰腺手术1例，消化道穿孔急诊手术12例，胆道手术193例，其他手术38例。病例中有11例高龄患者，年龄在75岁以上，术后1周出现肺部并发症；15例患者术后发生咳嗽无力，排痰困难等肺部并发症；4例患者术后2周内并发肺部感染；3例患者术后因呼吸衰竭死亡；其余患者均未出现肺部并发症。
1.2 临床观察指标
全部病例均作术前、术后心肺功能检查，包括血常规、血生化、胸部X线、监测心率、体温、呼吸频率、肺部体征，必要时做血气分析以了解肺通气功能。
1.3 肺部并发症的判定标准[4]
（1）发热（体温≥38 ℃，持续超过24 h）或血WBC≥11×109／L；（2）有下列症状之一：呼吸急促（呼吸频率≥25次／min，持续超过24 h），咳嗽伴痰量增多，颜色改变，排除心源性因素；（3）有肺部特异性指标之一：新出现的肺部体征（啰音、呼吸音减弱或管状呼吸音），低氧血症（血氧饱和度≤92％持续超过24 h），排除心源性因素；（4）有实验室或X线证据之一：胸片新出现的浸润、实变、肺不张影像或痰培养发现致病菌。当（1）、（2）、（3）同时出现或（1）、（2）、（3）至少有一个出现合并（4）时即诊断为术后肺部并发症。这一诊断标准包括了具有临床意义的肺不张及其并发症的感染性肺部并发症。
2 .术前预见性护理措施
2.1 术前护理
2.1.1 重视有关健康知识宣教
术前宣教是患者术后顺利恢复的关键，护理人员应主动与患者及家属沟通，以获得配合和支持。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆健康知识宣教内容有预防交叉感染，增加营养，手术前后戒烟，减少对呼吸道的刺激，术前宜进易消化，少刺激性的食物，按要求做好术前禁食及胃肠道准备工作，预防术后腹胀、呕吐。
2.1.2 呼吸功能锻炼
对上腹部手术患者要有针对性地制定呼吸功能锻炼计划，以便手术前后能掌握应用，以减少术后并发症。呼吸功能锻炼包括（1）深呼吸运动，鼓励患者在术前1周练习慢且深的呼吸，每日2～3次，每次10 min，8～12次／min；（2）有效咳嗽训练，教会患者先作深吸气后关闭声门，然后骤然收缩胸腹肌，将气冲出呼吸道。
2.2术后护理
2.2.1 加强生命体征的监测
术后6 h内，因患者尚未完全清醒，要密切观察患者自主呼吸的恢复情况，包括呼吸频率、节率、幅度、肺部啰音；一般全麻上腹部大手术后，在24 h内持续心电监护，监测血氧饱和度，必要时测定动脉血气分析。
2.2.2 促进呼吸功能恢复
给予有效氧气吸入，根据氧饱和度监测，随时调整给氧流量。患者清醒后取低半卧位，使横膈下降，以利于肺膨胀，术后6 h内每2 h翻身1次，鼓励患者在床上活动，预防肺不张，腹带松紧要适当，防止影响呼吸。如患者主诉切口疼痛剧烈，可适当应用止痛剂或镇痛泵止痛，鼓励患者做胸式呼吸，可减轻切口疼痛。当患者体力稍有恢复，嘱患者每日做深呼吸3～5次，逐步增加，以利于改善肺部通气功能。
2.2.3 保持呼吸道通畅
全麻术后因患者咳嗽排痰无力，必须采用辅助方法（1）辅助咳嗽法，即在患者吸气时或在咳嗽时，用双手保护切口，以加强咳嗽效果；（2）手击震动法，医护人员手掌半屈呈杯状，反复叩击背部或胸壁，每次3～5 min，用力适当，可使黏稠的分泌物松动，配合有效的咳嗽即可排出；（3）刺激咳嗽法。用食指和中指在吸气末梢用力向内压迫胸骨柄上窝的气管，并活动压迫方向，以引起咳嗽反射；（4）雾化吸入，用糜蛋白酶5 mg，庆大霉素8万u，地塞米松5 mg雾化吸入，每次15 min，每日2次，以稀释痰液，易于咳出。
2.2.4 注意体温波动情况
测体温q 4 h，如术后1周体温仍维持在38 ℃以上，在排除切口感染，吻合口瘘等其他因素的情况下，结合肺部听诊及X线胸片检查，即可判断有无肺部并发症。
2.2.5 有效地控制感染
术后要保持腹部引流管通畅，特别是上腹部手术要防止膈下积液和膈下感染，以免影响呼吸运动和引起肺部感染。上腹部手术患者偶尔会发生顽固性膈肌痉挛，可采取针灸，使用镇静剂等，以免影响呼吸功能。同时合理使用抗生素，促进腹部和肺部炎症消退。
2.2.6术后早期活动
早期积极活动可刺激肺通气／血流灌注增加，促进分泌物清除及氧合作用[5]，术后24 h在病情允许的情况下，协助床上活动或下床活动，大手术患者，如活动耐力较好，让其自行床上活动。方法：将一根结实的带子系在患者床尾的栏杆上，让其用于拉紧带子坐起、躺下，如此反复锻炼。
2.2.7 正确掌握输液总量及速度
术后早期最好能24 h均匀滴入，防止补液过多或过快，尤其晶体过多会引起肺水肿。
3.讨论
PPC的发病机制目前尚不十分清楚，但已证实与普通肺内感染不同，它是以术后低潮气量无自发性深呼吸的通气方式为基础。术后膈肌反射性地功能失调是产生这一呼吸方式的主要原因。
发生PPC的高危因素包括：（1）高龄≥60岁。（2）肥胖（体重指数≥27）由于肥胖患者胸廓前后扩张和膈肌下降受到限制，身体重量增加会导致胸壁顺应性降低、耗氧量增加及对气体运输系统的障碍。（３）吸烟会增加气道阻力，从而促进了肺不张的发生。（4）原有肺部疾病，所有慢性支气管炎及肺部疾患都是影响患者术后状态的重要因素。（5）上腹部手术发生PPC较下腹部的几率高，腹部手术使横膈肌运动减弱，手术部位距横膈肌越近则PPC发生愈多[6]。多数研究认为PPC的发生率与手术部位同膈肌的距离成正比，这正是上腹部手术PPC的发生率较下腹部手术明显增多的原因。（6）全麻患者因气管插管及麻醉药物影响，术后患者易出现痰多、黏稠，如护理不当，可出现肺炎、肺不张等肺部并发症。
总之，全身麻醉上腹部手术，对呼吸功能有不良影响，应引起高度重视，对此类患者进行临床预防性护理，可以预防或减少PPC的发生，尤其是对高龄、吸烟及原有肺部疾病的高危人群来说具有十分重要的意义。我们应遵循预防为主，护患配合，综合护理的原则，以最大限度地减少术后肺部并发症，使腹部手术患者顺利度过术后康复期。
【参考文献】
[1]冯聪勤.相关护理在围手术期预防肺部并发症的应用.西南国防医药，2006，16（1）：80-81.2 杜斌.腹部手术对呼吸功能的影响.中国实用外科杂志，2004，24（23）：136-138.
[2]施齐芳，李小林.糖尿病病人健康价值与生活方式的相关研究.中华护理杂志，2003，38（11）：833.
[3]葛春林，王晓松，孙树，等.预防腹部手术后肺部并发症的临床研究.中国实用外科杂志，2004，24（3）：149-150.
[4]张淋西.术后肺不张和肺炎的发病机理与护理.国外医学?护理学分册，1996，15（2）：58.
[5]张应天.慢性阻塞性肺部疾病与腹部手术.腹部外科杂志，1997，10（1）：23-23.
论文作者:王苗庆1,时健身1,努力拉2
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第23期供稿
论文发表时间:2015/10/19
标签：肺部论文; 术后论文; 患者论文; 腹部论文; 手术论文; 并发症论文; 呼吸论文; 《医药前沿》2015年第23期供稿论文;