关键词：乳腺癌；男性；激素受体
乳腺癌在女性中发病率高，并非只有女性才会罹患乳腺癌，男性同样有乳腺组织，也有罹患乳腺癌的可能。男性乳腺癌在全部乳腺癌中所占比例<1%。一项流行病学研究显示，男性乳腺癌的发病率每年增加1%，且随着年龄逐渐升高[1]。桐乡市第一人民医院甲乳外科2018年度共收治乳腺癌80余例，其中男性乳腺癌2例，其中有1例首诊为左腋下肿物，现将病例报道如下。
一.临床资料
患者，男，54岁，患者因发现腋下肿物4年余，疼痛2天于2018-01-10收住入院。患者4年前无意间发现左腋下肿物，当时肿块约黄豆大小，质地较韧，活动度可，无疼痛不适，无红肿、破溃，未予重视，未予治疗，4年来肿块渐增大，2天前左腋下出现疼痛才来本院就诊，B超检查示：左侧腋下见3.6*2.4囊性暗区，内液混。左侧腋下可触及肿物一枚，大小约3*4cm，质地较韧，边界尚清，活动度一般，皮肤稍红肿，无破溃。双乳对称，外观正常，双乳触诊未触及明显肿块。患者为已婚中年男性，既往体健，个人史及家族史无特殊。
完善术前检查，排除手术禁忌证，于2018年1月11日行左腋下肿物切除术，病理提示为转移来源肿瘤。结合免疫组化考虑为大汗腺或乳腺来源恶性肿瘤，遂进一步完善全身检查，排除其他转移灶。乳腺B超示：左乳头后方见0.91*0.60*0.76cm低回声结节，边界欠清，形态欠规则，内部血流信号较丰富。2018-01-24在全麻下行左乳肿块切除术+术中冰冻，术中冰冻提示浸润性乳腺癌，遂行左乳癌改良根治术，术后常规病理：左乳外下象限浸润为主型，浸润性导管癌。肿瘤大小0.9*0.8*0.8cm组织学分级II级，可见脉管内癌栓。切缘、乳头、基地阴性。区域淋巴结总数15枚均未见转移，Her-2基因检测阴性。免疫组化A片ER(++)90%、PR(++)50%、Her-2(2+)、AR(+)90%、Ki-67(+)15%、CK5/6(-)、GATA-3(+)、E-cad（+）、P120(+).免疫组化N片：CD68（+）、CK-P（-）。TNM分期IIA期。术后予EC-T（表柔比星、环磷酰胺4周期序贯多西他赛4周期）方案化疗，2018-07-02最后一次化疗结束后予他莫西芬10mg每日2次内分泌治疗。建议患者上级医院进一步放疗治疗，患者拒绝。嘱患者门诊随访。
二.讨论
男性乳腺癌病因并没有完全清楚，其发病的危险因素有：遗传因素、年龄、种族、辐射暴露、磁场暴露、肥胖、肝病、外源性雌激素、睾丸异常等[2]。数据显示，男性乳腺癌患者中人乳腺易感基因（breast cancer 2，BRCA2）突变的人群占4%-14%[3]。最新研究发现，BRCA2基因突变的男性携带者比非携带者约提前10年发生乳腺癌[4]。文献报道，约15%~20%的患者有乳腺癌或卵巢癌家族史，约10%有遗传倾向，BRCA2是与男性乳腺癌相关性做强的突变基因[2]。本例患者身材匀称，身体健康，没有肝病、辐射暴露、磁场暴露等危险因素，无家族遗传史，因患者原因没有检测BRCA2基因。
2.诊断与鉴别诊断
男性乳腺癌数量少，当前男性乳腺癌的诊断主要还是参考女性乳腺癌，主要的辅助检查包括乳腺B超、钼靶、CT、磁共振、空心针穿刺等。乳腺B超价格低，因方便性、无创性在临床上最常用，常作为初步筛查。乳腺钼靶可以发现一些细小的钙化点。乳腺MRI对判断良恶性更加敏感，但价格昂贵，常在其他检查完善后仍不明确或者可能发生转移时，进一步完善MRI检查。
男性乳腺癌的常见临床表现为单侧乳晕下无痛性肿块，左侧多见，部分伴乳头溃疡或血性溢液或乳头回缩[4]。本例患者以腋下肿物为首发症状，在我国报道的男性乳腺癌病例中少见，对于腋窝部位的肿块，临床上常见的有皮脂腺囊肿、淋巴结结核、男性副乳腺癌，还有一些恶性肿瘤的转移性病变等。对于本例患者，根据患者的病史、结合查体及腋下淋巴结B超难与皮脂腺囊肿伴感染相鉴别。临床上腋下皮脂腺囊肿十分常见，皮脂腺囊肿是由于皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多膨胀所形成的潴留性囊肿,继发感染常伴疼痛。
3.治疗方法
治疗上(NCCN)推荐男性乳腺癌的治疗原则可借鉴女性乳腺癌的治疗经验。
3.1手术治疗 手术治疗是男性乳腺癌主要的治疗方法，手术方式主要有乳腺癌改良根治术、保乳术、单侧乳房切除术。随着对乳腺癌认识的不断深入，手术方式也越来越趋向于范围小的改良根治术，结合患者本身情况及患者意愿选择最合适的术式。由于男性乳腺的结构特殊性，更容易发生腺体外侵及腋窝淋巴结转移，男性患者较少选择保乳术。目前乳腺癌的手术已逐渐向微创方向发展，关于乳腺癌的微创手术治疗技术仍在探索中。
3.2化疗治疗 研究显示，辅助化疗能够减少男性乳腺癌复发并提高患者生存率[5]。根据患者肿块大小，腋窝淋巴结是否转移、激素受体等，个体化选择合适的化疗方案。化疗适应症是患者肿瘤直径大于1cm或腋窝淋巴结大于等于1个或临床分期II期以上。术后化疗时间宜尽早开始，一般不超过术后一个月。临床实践显示辅助化疗确实能够减少男性乳腺癌的复发并且提高远期生存率[6]。
3.3内分泌治疗及靶向治疗 有研究发现，与女性乳腺癌比较，男性乳腺癌患者肿瘤组织中ER及PR表达阳性率较高（90%），Her-2表达阳性率较低（3%-7%）[7]。内分泌治疗对性乳腺癌来说甚至比女性乳腺癌更重要，2014年NCCN指南中他莫西芬被推荐为ER\PR阳性表达的男性乳腺癌患者一线内分泌治疗药物。他莫西芬是男性乳腺癌应用最多、疗效最确切的一种非甾体类抗雌激素药物。标准方案为他莫西芬20mg/天，连续服用5年。其他内分泌治疗，如芳香化酶抑制剂、抗雄激素治疗，研究数据较少，其疗效需进一步研究来证实。[3]目前如果有靶向治疗的适应症，对患者进行个体化风险及预后评估后进行，用药原则上也是可依据女性乳腺癌的用药经验。
3.4放疗治疗 辅助放疗是降低男性乳腺癌局部复发的重要手段，也是借鉴女性乳腺癌的治疗指南。放疗范围包括手术疤痕在内的皮肤、皮下组织及肌肉，胸壁，以及区域淋巴结。放疗剂量一般为50Gy(2Gy/次，25次)。放疗指征包括肿瘤直径大于5cm，广泛侵及皮肤、乳晕或胸大肌，腋窝淋巴结受累，切缘已受侵等。
4.结语
男性乳腺组织较少，乳腺更贴近胸壁，乳腺癌细胞易穿透乳腺组织侵犯区域淋巴结，因而腋窝淋巴结转移较常见。[1]男性本身对自身乳房的关注度低，不重视自身乳腺疾病，即使发现早期症状也没有及时就诊。本例患者发现腋下肿物后4年后才来就诊，根本没有想到会是乳腺癌的淋巴结转移，这在临床上也非常容易漏诊、误诊，所以对于发现腋下肿物的男性患者，临床应当重视，同时也应当提高患者对于男性乳腺癌的认知度。
目前关于男性乳腺癌缺少大样本的实验研究，期待更多关于男性乳腺癌病因及诊断治疗的研究，更加精准指导男性乳腺癌的诊疗，使得男性乳腺癌得以早发现、早诊断、早治疗，改善预后，为患者带来福音。
[1] 鲁英，刘佩，唐金海 男性乳腺癌的研究现状[J].中国肿瘤外科杂志2017,9(4)：264-267.
[2]焦武，姚峰 男性乳腺癌的研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志，2018，32（5）:518-520.
[3] 张铭利，张建国 男性乳腺癌的诊断与治疗[J].中国现代普通外科进展2017，20（11）：922-924.
[4]叶霞，张著学 青年男性乳腺癌1例及文献复习[J].现代医药卫生2017，33（22）：3530-3532.
[5]Nwashilli NJ，Ugiagbe EE.Bliateral synchronous male breast cancer[J].Saudi Med J，2015，36(3):359-362.
[6]王聪，姚昶 男性乳腺癌的诊断与治疗 现代中西医结合杂志2018，27（30）:3407-3411.
[7]Javidiparsijani S，Rosen LE，Gattuso P.Male breast carcinoma:a clinical and pathological review[j].Int J Surg Pathol，2017，25（3）：200-205.
论文作者:俞红梅
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第10期
论文发表时间:2019/7/23
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