重庆市地质矿产勘察开发局川东南地质大队卫生所 中医内科 400038
摘要：目的：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾病。发时喉间哮鸣有声，胸闷，呼吸急促困难甚至喘息不能平卧。本人现将多年来对哮病的临床辨证论治心得总结如下，供大家参考，望同行们斧正。
关健词：哮病；临床治疗；临床辨证论治
一、内因是哮病形成的病理基础，外因为发病的关键
哮病为宿痰内伏于肺，复加感受外邪、饮食、劳倦等诱因触引，以致痰气交阻，气道挛急，肺失肃降所致。主要的原因有：
1、外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液为痰；或吸入烟尘、花粉、动物毛屑、异常气体等，影响肺气的宣降，津液凝聚，痰浊内蕴，发生哮病。2、贪食生冷，寒饮内停；过食甘肥酸咸，酿痰助热；或进食海腥发物，以致脾失健运，痰浊内生，上干于肺，壅阻气道而成哮。3、气候转换是发生哮喘最主要的诱发因素。由于气候转换，诱发“伏痰”为患。4、肺脾肾三脏虚弱，而以脾肾阳虚为主。脾虚运化转输失常，痰浊壅聚；肾虚气化不利，水泛为痰为饮。脾肾之中，尤以肾最为重要。体质的强弱，其根本在于肾。哮病反复发作，迁延日久，无不由肺及肾。
哮病的发生和发展，有外因和内因两方面，内因（体质因素）是哮病形成的病理基础，外因是诱发哮病发生的关键。在内因方面，肾阳的盛衰与哮病的关系最为密切，这是因为阳气既是机体活动的原动力，又是机体抗病的主力，而肾主一身之阳，命门是生命之根。哮病患者常常表现出肾命火衰症候群，肾气失于摄纳，因而病情日趋严重。
二、急则治标、缓则治本、标本同治
对于哮病，当审虚实辨寒热，发时祛邪治标为先，久病体虚应扶正治本为主。张景岳对此提出“未发时以扶正气为主，既发时以攻邪为主”。在处理扶正与攻邪的关系上，主张攻补兼施。哮病发久，气无不虚，须于消散中酌加温补，或于温补中酌加消散。病久当以元气为念，务使元气渐充，才可望其渐愈。因此对于哮病，应标本同治，治本为要。如以标本与脏腑虚实相联系，就哮病来说，客邪是标，脾肺肾三脏之虚为本；从脏腑来说，其标在肺，其本在脾肾，这里所谓其标在肺，其实为邪客于肺。哮病合并感冒，用祛风散寒、宣肺解表法，是治肺之实，为治标；如有肺气虚，加用补肺益气法，是治肺之虚，为治本。在哮病发作时，应辨明寒热，攻邪治标为主；缓解时，应审察何脏之虚，以扶正治本为主。
寒哮在临床上比热哮多见，而寒哮兼阳虚者又常见于反复发作的顽固病例。临床上寒哮发病时多见：喘促气急，喉中哮鸣有水鸡声，痰白清稀多泡沫，胸膈胀闷，面色晦滞，口不渴，舌苔薄白或白腻，舌面滑润，水分多，脉弦滑或浮紧。此属寒实之证，治宜温肺化饮，用小青龙汤化裁治疗效果较好。小青龙汤具有温肺平喘，化痰止咳的功效。本人多年临床体会：
1.麻黄宣肺平喘为方中主药。生麻黄发散力强，宜先煎去沫，水炙则表散力缓，若不须表散宜用蜜炙。对于成人哮喘，生麻黄一般用10g左右，炙麻黄可用10g至15g左右。病重者酌情增加剂量。小儿哮喘因儿童属稚阴稚阳之体，病变迅速且体质多见虚弱，利在速战，故应根据病情需要，不失时机地运用麻黄以宣肺平喘，但应参照成人剂量酌情减量。2、本方以麻黄、干姜、细辛、五味子、半夏、甘草为常用之药。有表热的情况下加用桂枝、芍药，只喘而无热者最好不用。3、但凡干姜或生姜、细辛、五味子配伍并用者，三药一定要等量，若耽心细辛量大，小量用之，它的疗效就会减弱。所谓辛不过钱，是指入散剂而言；复方汤剂每剂酌用细辛6—9g，煎取日2—3次分服，有顿挫病势之殊功。细辛又是一味引经药，与附子等药同用，可引他药至少阴肾经。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如太阳病兼有少阴病症状，发热恶寒，脉细虚无力者，用麻黄附子细辛汤，既用麻黄以解表，又用附子以温经强心。临证以麻黄附子细辛汤加人参等药治疗寒哮兼阳虚者，效果较好。4、本方配伍特点，既开且敛，有张有弛，共奏化痰平喘之功。5、如痰浊壅盛，咯吐不爽者，可减去五味子之收涩，加用三子养亲汤以降气豁痰。6、哮喘伴气管炎，经常咳嗽痰多，辨证属寒痰者，本方甚为适宜。
至于寒哮兼有气虚阳虚者，可采用补肺平喘，温肾摄纳法。人参、附子是治疗哮喘的温补要药，和温肺化饮法配伍应用，发中有补，往往取效。熟附子应先煎20分钟，常用量12g左右，病重用20—30g。儿童剂量酌减。为加强温肾纳气的功效，可每天在上述方剂中加服局方黑锡丹6—9g，吞服不便者，可按上述剂量改为包煎。对于寒喘兼阳虚者，附子与局方黑锡丹同用，可增强温肾纳气之功，临证用之每收良效。
热哮可出现阴虚内热，也可兼见阳虚症候，不一定纯寒纯热，病情容易演变。临床上热哮常有胸闷喘促气急，咳呛阵作，痰黄稠厚，难以排出，口干口苦喜饮水，身热多汗等症状。舌质较红，苔黄腻，一般苔多，舌光红者亦有，脉象滑数。临证常用麻杏石甘汤加清热化痰药物如胆星、瓜蒌、黄芩、鱼腥草、败酱草等。其中生石膏须包先煎，剂量应不少于30g。
定喘方主治哮喘寒热错杂之证。本方的配伍有温有清，有散有敛，如麻黄、杏仁、甘草味辛甘，宣肺散寒；银杏收涩定喘；桑白皮、黄芩泻肺清热；款冬花、苏子温润降气；半夏燥湿化痰。处方立意周全，临床效果较好。如热喘兼有肾阳亏损，肾不纳气，宜清上温下法，用上方加附子、局方黑锡丹以温阳纳气，从而上下兼治，寒温并行而取效。
寒哮兼阳虚者，宜用大量温阳药物，对于热哮兼见阳虚的病例，也应加适量的温阳药物于清泻肺热剂中。对于热哮出现阳虚内热者，不能固守一方一法，当根据病情标本同治。
三、辨痰施治
1、痰黄者均可用麻杏石甘汤合增液汤加银花、连翘等清热解毒药。2、树胶液状稀痰，听诊为湿罗音者宜小青龙汤，烦躁者加生石膏。3、稠痰喉中有水鸡声，听诊为干罗音者，宜射干麻黄汤。4、稀稠混合痰听诊为混合罗音者，宜厚朴麻黄汤。5、泡沫痰而脉数心悸者，宜麻杏石甘汤合栝蒌薤白半夏汤和生脉散治之。6、痰胶粘难出，量多，咳逆倚息，时时唾浊，坐不得卧者，宜《金匮》皂荚丸。7、哮喘后期痰如泉涌者，宜桂附地黄汤。8、过敏性哮喘，对花粉、灰尘、鱼虾过敏者：冬虫夏草10g、广地龙15g、蝉蜕15g、防风10g、连翘15g、银花15g。
总之，急性发作期，忌苦寒酸敛，药不宜静，静则病邪留连不解；而形病俱虚者则当健脾益肺、温补肾阳配合和解，缓缓宣散；病久缓解期，宜甘以壮水，润以养金，药不宜动，动则虚火不宁，忌辛香燥热。
四、预防为主，防止哮喘发作
哮病在静止期须以内服药物和外敷贴法，缓图治本，使正气日见充沛，外御病邪，从而控制哮病发作。
（一）、内服法：1.肺脾两虚者：生晒参60g、蛤蚧（去头足）2对（研末冲入收膏）、麻黄30g、杏仁100g、炙甘草50g、生姜60g、红枣（去核）120g、银杏100g。浓煎3次，去渣滤取清汁，加冰糖500g收膏，每日早晚1食匙。2.阳虚者加服紫河车，用紫河车2只烘干研末，日服2g。3、肺脾气虚者：黄芪、防风、白术等分，每日小剂量泡开水当茶喝。
（二）、外敷法：白芥子15g、延胡索15g、细辛24g、甘遂15g、麝香0.15g。共研细末用生姜汁调和外贴，分3次用，在夏季初、中末三伏中午前后贴敷肺愈、膏盲俞、大椎三穴，每次敷2小时，3次为1疗程，坚持3一5年。
五、缓解支气管痉挛
1.哮病的诊治应结合辨病，对病下药，临证可加用缓解支气管痉挛的药物，如僵蚕、白附子、钩藤、地龙、白芍、全虫、细辛、蝉蜕等，以增强疗效。2.麻黄为缓解支气管痉挛之要药，用麻黄治哮必须善为配伍。寒哮配桂枝，热哮配石膏，清肺配桑白皮、黄芩，下气配苏子、亭苈子，化痰定喘常与射干、杏仁同用，理气宽胸配厚朴、木香，麻黄合党参、黄芪益气平喘，合熟地滋肾定喘，合北沙参、麦冬养肺阴定哮喘，合附子温肾阳定哮喘。
论文作者:秦伟
论文发表刊物:《健康世界》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/10/29
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