【摘要】目的：探讨颅脑损伤并视神经损伤的临床诊治方法以及诊治效果。方法：回顾性分析医院在2011年10月到2015年7月期间收治的22例颅脑损伤并视神经损伤患者的临床资料，分析其临床诊断及治疗。结果：本组22例患者的治疗总有效率为90.91%。结论：颅脑损伤并视神经损伤患者应争取“早诊断、早治疗”，把握好手术指征和最佳治疗时机。
【关键词】颅脑损伤；视神经损伤；诊断；治疗
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）11-0062-02
视神经损伤是颅脑损伤的严重并发症之一，然而因颅脑损伤危及患者生命，临床上往往在着重救治颅脑损伤时，忽略了对视神经损伤的诊断、治疗，而一旦错过视神经损伤的最佳治疗时机，可对患者视力造成不可逆的损害，导致颅脑损伤康复后的患者出现严重视力障碍甚至失明[1]。本研究通过回顾性分析2011年10月到2015年7月期间医院收入的22例颅脑损伤并视神经损伤患者的临床资料，探讨颅脑损伤并视神经损伤的临床诊治方法以及诊治效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
将医院自2011年10月到2015年7月收治的颅脑损伤并视神经损伤患者22例作为研究对象，其中男14例，女8例，年龄为17～64岁，平均年龄为（45.10±6.34）岁；致伤原因：车祸伤11例，高空坠落伤5例，打击伤6例；临床症状：全部患者患侧视力均有程度不等的下降，且瞳孔散大，有间接光反射情况，而直接光反射消失或者有Gunn现象。患者的GCS评分在8～13分之间。通过眶部CT、骨窗扫描以及头颅CT平扫发现，22例患者中有6例患者出现视神经管骨折，5例眶外侧壁骨折，额眶颞部骨折9例，额部线性骨折2例。
1.2 诊断标准
诊断内容：①辅助检查可见视神经管骨折；②患者患侧瞳孔存在间接光反射，而直接光反射消失；③患者视力降低或者失明、视野缺损；④经视觉诱发电位检验显示，P100波幅低平或潜伏期明显延长，或者视觉诱发电位完全消失；⑤经早期眼底检查发现视乳头水肿充血，其生理凹陷完全消失，且边界模糊，晚期视网膜动脉变细，视乳头转为苍白。如果仅有①单独存在，则不可确定其为视神经损伤，应着重监测其视力变化。如果②出现时，则可确定患者出现视神经损伤，同时存在①、②、③中任意两项，均可确定患者出现视神经损伤。需注意的是，视神经管骨折采取放射学检查的准确性并不高，没有骨折情况下，不可将视神经损伤排除。另外，因早期视神经损伤的眼底变化不明显，因此眼底检查只能作诊断辅助条件。对于颅脑损伤进行诊断时，应注意检验其瞳孔变化，以免出现漏诊现象。
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1.3 治疗方法
对于颅脑损伤并视神经损伤患者的临床治疗，应先处理危及患者生命的颅脑损伤。其治疗过程大致如下：对患者实施早期手术治疗，清除其颅内血肿，必要时刻采用骨瓣减压术，并辅助以相应药物治疗，以此控制患者颅内高压。患者生命体征稳定后要立即采取手术进行视神经损伤治疗。本组22例患者均采用视神经管减压术，术前进行全身麻醉。其中，15例患者于受伤后1d内进行手术治疗，4例患者在伤后2d内进行手术治疗，3例患者在伤后7d进行手术治疗。手术方法如下：依据患者的颅内血肿部位选取颅内入路以及开颅方式，先清除其颅内血肿，再切开硬脑膜直至眶尖部位，如有骨折则清除骨折碎片，如果鞘内出血、鞘膜破裂现象则通过切开鞘膜进行减压处理，最后闭合硬脑膜。颅外入路指的是在显微镜监视下，经眼眶、鼻内、鼻内入路，在通过筛窦入路，凿开或者磨开视神经骨管内侧壁，最终实现减压目的。该入路风险较大，操作时需谨慎。本组患者术后均进行止血、脱水、减压、抗炎、改善神经营养、高氧液和内循环等治疗。
1.4 疗效判定[2]
参考国际标准视力表和徐建民等报道出的疗效判定指标：①显效：经治疗，患者恢复受伤前视力，或者视力超过1.0；②有效：与治疗前相比，患者视力提升了3行及以上；③无效：与治疗前相比，患者视力毫无改善，或者提升不足3行。
2.结果
本组22例患者出院后，对其进行半年随访，其中显效15例，其所占比例为68.18%；有效5例，其所占比例为22.73%；无效2例，其所占比例为9.09%；治疗总有效率为90.91%。治疗总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
3.讨论
颅脑损伤合并视神经损伤的情况相对少见，其发生率在颅脑损伤中大约占0.5%～4%[3]。视神经损伤和视神经的解剖结构存在密切关系，视神经长度为50mm左右，分为颅内段、眶内段、球内段与管内段。其中，管内段是视神经损伤常见部位，其次为颅内段[4]。同时，视神经损伤和局部压迫程度、时间也有密切关系。视神经损伤患者往往在第3d出现水肿现象，并伴随梗塞，在第7d进行手术治疗的临床疗效尚可，而受伤7d后再行手术治疗的疗效则明显较差。这是因为颅脑损伤大部分是急性症状，而临床医生对于颅脑损伤合并视神经损伤的治疗通常集中于抢救生命上，因而忽视了视神经损伤的诊治，因此容易错过视神经治疗的最佳时机，最终导致患者视力降低甚至失明[5]。所以，治疗颅脑损伤合并视神经损伤的关键是早期诊断与治疗。
对于意识清醒的患者实施临床诊断较容易，然而对于昏迷患者进行诊断则比较困难。所以，在对颅脑损伤合并视神经损伤患者进行诊断时，应结合实验室检验、CT和视觉诱发电位检查。视神经损伤检查主要包括五方面内容，即骨折、瞳孔、视力、视觉诱发电位和视乳头。视神经损伤一旦确诊，应在着重治疗颅脑损伤的同时，采取给予患者大剂量激素冲击治疗，当前临床普遍认为甲泼尼龙的神经保护功效最强。因此要应用甲泼尼龙，同时需辅助以脱水药物、神经营养药物、扩血管药物和高压氧疗法等。对于经CT检测显示手术指征的患者，除进行保守治疗外，还需给予视神经管减压术治疗，以此缓解或者解除其视神经鞘压力，改善其视神经血供，恢复其视神经功能。
本组研究患者通过早期诊断和对症治疗，其治疗总有效率为90.91%，可见给予颅脑损伤合并视神经损伤患者早期诊治，对于优化治疗效果、改善患者预后有重要的临床意义。
【参考文献】
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[3]李云琴，邹悦，胡竹林，等.人脐血干细胞玻璃体腔移植对大鼠外伤性视神经损伤的保护作用[J].眼科新进展， 2015，35（2）：125—128,131.
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[5]刘少壮.急性颅脑损伤患者血清炎性因子、神经丝蛋白H磷酸化亚型及神经元特异性烯醇化酶的表达[J].中国基层医药，2012，19（23）：3537-3538.
论文作者:祝启海
论文发表刊物:《心理医生》2016年11期
论文发表时间:2016/9/12
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