李发海 连秀娟
(甘肃省定西市陇西县第一人民医院 甘肃 定西 748100）
【摘要】 心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一。血栓栓塞并发症是房颤致残致死的主要原因，而脑卒中是最常见的表现类型。合理应用抗凝剂有助于显著降低缺血性脑卒中的发病率。近年来，随着新型口服抗凝药物（NOAC）的应用，由于其不需监测INR，其抗凝效果不劣于华法林，为房颤患者带来新的选项。
【关键词】 房颤；血栓栓塞；华法林；阿司匹林；新型抗凝药（NOAC）
【中图分类号】R97 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）18-0154-02
1.一般资料
对我区3家县级医院（其中2家二级甲等综合医院，1家二级甲等中医医院）自2012年元月～2015年6月住院治疗且诊断确立的128例非瓣膜性房颤患者进行回顾性分析。128例房颤患者中，男78例，女，50例。根据年龄分段，30～64岁36例，65～79岁72例，＞80岁20例。CHZDS2评分≥2的116例，1分为10例，0分为2例。抗血栓治疗情况见下表1. 128例中服用阿司匹林的患者有91例，占71.09%，其中，坚持服药半年以上的仅为46例，占50.54%；服用华法林抗凝治疗的6例，仅占4.6%，其中1例因消化道出血自行停药，1例长期INR＜2.0，只有4例INR控制在2.0～3.0之间。服用新型抗凝药的为3例，仅占2.3%，80岁以上高龄老人无1例服用华法林。有19例（14.84%）未抗血栓治疗。128例患者中并发脑卒中的37例（28.9%）。37例脑卒中病例中仅1例服用华法林治疗，3例未经任何抗血栓治疗，33例服用阿司匹林（100mg/d）治疗，其中11例服用阿司匹林时间小于半年自行停药，1例阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷(75mg/d)联合服用治疗。
汇总分析病历资料及病人信息，发现128例非瓣膜性房颤患者预防脑卒中治疗中，存在以下问题——一是基层医生对抗凝治疗认识及重视不够，高危患者仍用阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷替代华法林抗血栓治疗。二是华法林抗凝治疗率极低。三是新型抗凝药物使用率更低。四是80岁以上高龄老年非瓣膜性房颤患者抗血栓治疗强度明显不足。
2.讨论
心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一。根据2004年的相关医学数据，我国30岁～85岁居民房颤的患病率为0.77%，其中80岁以上人群患病率达30%以上。血栓栓塞并发症是房颤致残致死的主要原因，而脑卒中则是最常见的表现类型。非瓣膜性心房颤动占房颤的绝大多数。在非瓣膜性房颤中，缺血性卒中的发生率为5%，是无房颤患者脑卒中发生率的2-7倍。合理应用抗凝药有助于显著降低脑卒中发生率。
对现有研究进行荟萃分析表明，应用华法林抗凝治疗可使房颤患者发生脑卒中的相对危险降低64%，每年发生脑卒中的绝风险降低2.7%。华法林是临床公认的抗凝药，由于该药易受多种因素影响，个体差异较大，需定期监测INR。对房颤患者均应进行CHADS2评分，若无禁忌症，所有CHADS2评分≥2的房颤患者均应长期口服抗凝药。在应用华法林抗凝过程中，一定要定期监测INR，使其控制在2.0～3.0之间，这样才能使华法林达到有效抗凝作用，并使出血（特别是颅内出血）等严重并发症的发生率降到最低。
本组128例房颤患者，使用华法林抗凝治疗的有6例，仅占4.68%，而在这仅有的6例中，1例因消化道出血自行停药，1例INR长期＜2.0，未达标，4例长期监测INR，控制在2.0～3.0之间。分析华法林使用率极低的原因，主要有以下几个方面：一是基层医生对房颤患者血栓栓塞并发症的认识及重视不够。二是过于夸大了华法林的副作用，而忽略了其有效的抗凝作用。三是由于患者不能坚持定期化验INR，使服用华法林的患者不能及时调整用量，因出血而自行停药，或长期达不到有效抗凝作用。患者服用华法林依从性差。四是高危患者仍以阿司匹林或阿司匹林与氯吡格雷联合治疗替代INR监测指导下的华法林抗凝治疗。
基层医生应高度重视房颤患者的脑卒中并发症。并宣教、指导病人正规服用华法林抗凝治疗。并严密监测INR，控制在2.0～3.0之间。华法林使用率低的主要原因是医生担心其出血副作用，病人不能坚持化验INR，依从性差而影响华法林的使用。INR即时监测技术（POCT）简化了华法林抗凝治疗的检测流程。为门诊、急诊快速检测及家庭INR监测提供了便利。
本组病例有71.09%的患者服用阿司匹林（100mg/d）抗血小板治疗。有7.03%的患者，阿司匹林（100mg/d）与氯吡格雷（75mg/d）联合抗血小板治疗。以往荟萃分析显示，与安慰剂或对照组相比，华法林脑卒中风险降低64%，全因死亡率降低26%；而阿司匹林卒中风险降低22%，且不降低全因死亡率。房颤患者卒中风险随年龄增长而增加，华法林抗凝作用随年龄增长而效益显著，而阿司匹林的作用却逐渐减弱。研究显示，华法林的抗凝作用明显优于阿司匹林，也优于阿司匹林+氯吡格雷。也有研究显示，阿司匹林与阿司匹林+氯吡格雷的抗血栓作用劣于华法林，而颅内出血等严重并发症并不少于华法林。房颤患者血栓形成是因为房颤时左心房收缩力下降，血液在左心房瘀滞，血栓性质介于动脉血栓和静脉血栓之间，需要使用抗凝药；而阿司匹林、氯吡格雷是抗血小板药物，它通过抑制血小板的聚集而发挥作用，主要用于冠状动脉、颈动脉等疾病引起的血栓，对房颤预防栓塞的作用非常有限。房颤患者应用阿司匹林没有显著获益，且有出血风险，阿司匹林与氯吡格雷联合治疗也由ACTIVE-W试验证实劣于华法林。阿司匹林在预防非瓣膜性房颤患者发生卒中的地位明显下降。
近年来，新型口服抗凝剂（NOAC）相继应用于临床，与传统抗凝药华法林相比，新型口服抗凝药使用安全，不需监测INR。临床研究显示，NOAC预防卒中的有效性不劣于或优于华法林。出血事件，特别是颅内出血事件降低。NOAC由于其良好的药理特性，及很好的疗效，给房颤患者卒中预防带来了新的选择。临床医生应多掌握新的治疗方案，对有条件的房颤患者建议使用NOAC抗凝治疗。
本组128例房颤中，＞80岁的高龄老人20例，占15.62%。抗血栓治疗的仅有7例，无1例使用华法林抗凝治疗。有13例（占65%）未使用任何药物抗血栓治疗。究其原因，主要是担心出血，尤其是颅内出血，而影响了卒中预防。老年人，特别是﹥80岁的高龄老人，是卒中的高危人群，同时也是抗凝治疗引起出血的高危人群。研究显示，对高龄、高危人群，INR控制在1.5～2.5之间的抗凝治疗，应该是安全的、有效的。对于不适合应用华法林的高危房颤患者可用阿司匹林与氯吡格雷联合治疗。
3.小结
卒中是房颤的最常见并发症，因此，房颤患者的抗血栓治疗非常重要。在严格监测INR使其控制在2.0～3.0之间使用华法林抗凝治疗是安全的、有效的。与华法林相比，新型口服抗凝剂（NOAC）同样安全有效，且不需监测INR。为房颤患者的抗凝治疗带来了新的选择。大量研究显示，阿司匹林在房颤患者预防卒中的地位明显下降。年龄﹥80岁的高龄老人，是卒中的高危人群，也是抗凝出血的高危人群。将INR控制在1.5～2.5之间服用华法林是安全的、有效的。对不适合用华法林的高龄老人，可选用阿司匹林与氯吡格雷联合预防卒中，条件允许的可选用新型口服抗凝剂。
论文作者:李发海,连秀娟
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第18期
论文发表时间:2016/6/24
标签：阿司匹林论文; 患者论文; 房颤论文; 瓣膜论文; 脑卒中论文; 格雷论文; 血栓论文; 《医药前沿》2016年6月第18期论文;