摘要：目的：探讨76例心房颤动患者行左心耳封堵术后并发症的观察及护理。方法：报道回顾分析76例心房颤动患者行左心耳封堵术在重症监护室出现的并发症及护理措施。结果：手术时间短，创伤小，恢复快，术后患者死亡率为零，经过精心护理效果良好，患者顺利出院。结论：精心的准备与尽心的护理对保证患者平安度过围术期及预防严重并发症起着重要的作用。
关键词：经皮左心耳封堵；并发症；护理
心房颤动是临床常见的心律失常，主要临床危害之一是血栓栓塞，左心耳是心源性血栓的好发部位，非瓣膜性房颤患者中超过90％心源性血栓来自左心耳[1-2]。左心耳收缩功能丧失和血液淤滞是导致左心耳血栓的主要原因[3]，而血栓一旦脱落，随着血液流出心耳，进入大脑会发生脑栓塞；进入心脏冠状动脉会发生急性心肌梗死；进入肾动脉会发生肾动脉栓塞。因此很多情况防治血栓比房颤治疗更重要。华法林是房颤抗凝治疗的基石，但存在依从性差、有效窗口小、有药物禁忌症或者在高龄患者导致出血风险大于栓塞等弊端，随着人们对左心耳结构及功能的深入认识，以及介入治疗器械及技术的发展，经皮左心耳封堵术已经被多个临床试验证实是一种可行的预防心房颤动患者血栓栓塞的方法[4]。2014年1月～2015年12月我院共完成76例经皮左心耳封堵手术，积累了丰富的临床经验，现将其护理体会汇报如下：
1.资料与方法
1.1一般资料 选取我院76例心房颤动患者，发病年限4-13年，男48例，女28例；年龄41?-80岁，平均63.4岁。其中，阵发性房颤40例，持续性房颤36例；合并高血压18例，多发性腔隙性脑梗3例；，4例合并肾功能不全，4例合并糖尿病，2例INR值不稳定。经食管心脏超声提示左心房均无附壁血栓。心脏彩超提示均伴有左房扩大或双侧心房扩大，考虑射频消融手术成功率低，实施经皮左心耳封堵手术。
1.2手术过程 患者取平卧位，常规消毒铺无菌巾，利多卡因局部麻醉后，Seldinger’s法穿刺右股静脉，经股静脉途径置入Swartz L1长鞘管，在经食管心脏超声指导下行房间隔穿刺，送入长导丝到左心耳内，将Swartz L1长鞘管换为14F导引鞘（Boston Scientific），经输送系统送入封堵器，透视下缓慢释放封堵器，再次左房造影及食管心脏超声明确封堵效果良好，仅少量残余分流，牵拉实验证实封堵器位置稳定，松解封堵器，再次左房造影提示封堵器少量残余分流，判断手术成功，遂手术结束。
1.3结果 76例患者左心耳封堵器均放置成功，完全堵塞左心耳口部。1例术中发生急性心脏压塞，立即予剑突下心包穿刺，置入猪尾导管回间断抽出约600 ML血液，经积极处理后心包积液减少；1例术中发生封堵器脱落，立即经导管取出封堵器，且更换封堵器后成功完成了左心耳封堵术；无血管局部穿刺点血肿等并发症发生。术后3～8（5．13±2．3）d出院，随访1～6个月，经TEE证实封堵器无移位、无血栓形成等并发症。
2 并发症的观察与护理
2.1 心脏穿孔及心包填塞 心脏穿孔及心包填塞与心内导管穿刺房间隔和抗凝治疗有关，其发生率很低＜0.5%[5]，然而一旦发生可危及生命，所以要严密监测患者心率、血压、神志等，控制INR在安全的有效治疗范围，及早发现异常征象及早处理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆关注患者症状，一旦出现突发呼吸困难、顽固性低血压、心率过快、心音遥远、低钝、意识丧失或意识模糊，需立即通知医生，急查床边心脏Ｂ超确诊，并在超声指引下行心包穿刺引流，以及输液、输血治疗。必要时使用鱼精蛋白中和肝素。我科为了防止心脏穿孔及心包填塞，在监护室应常规备心包穿刺引流物品箱，以备抢救时能在第一时间抢救物品到位。
2.2 封堵器移位或脱落 多发生在术中，与所选封堵器大小型号不合适、推送时发生旋转、封堵器螺丝松脱所致，封堵器大小选择或封堵器置入位置欠佳，可导致其脱落左心房、主动脉或静脉系统[6]如封堵器移位、脱落后未发生心室颤动，可经导管取出，若封堵器较大或者难以取出时应行急诊外科手术。本组一位患者术中发生封堵器脱落，立即经导管取出封堵器，且更换封堵器后成功完成了左心耳封堵术。
2.3 心律失常 多数为一过性，无需特殊处理。若出现高度房室传导阻滞应及时给予药物治疗，必要时可置入临时或永久起搏器治疗。本组未发生恶性心律失常。
2.4 术中食道超声心电图相关并发症 TEE中可能发生黏膜麻醉剂过敏、食道穿孔出血或局部血肿、喉头水肿、窒息、低氧血症、严重心律失常、心血管意外事件等严重并发症[5]，因此术后应观察患者有无消化道出血症状，如患者出现食道穿孔主要症状为：胸前区、肩胛间区及剑突下疼痛，吞咽及深呼吸时疼痛加重，呼吸急促、胸闷、胸痛及发热。行胸片及食道造影可早期诊断。穿孔小者，加强抗感染治疗，加以胃肠减压，穿孔部位多可自愈。较大的穿孔或继发感染，则需手术治疗。2.5与穿刺相关并发症 患者在穿刺过程中及术后可能出现穿刺部位出血、血肿、感染、动静脉瘘、假性动脉瘤等并发症。患者返回病房时，嘱其保持平卧，术肢制动，并检查有无出血，术肢皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况。术后2 h内每15分钟观察1次，其后4 h内每30分钟观察1次，以后每1小时观察1次。注意观察穿刺处伤口有无青紫、肿胀、包块等及包扎鞘管外的纱布敷料有无渗血，有渗血和血肿者要准确记录出血量、血肿的大小，并作标记，以便观察其动态变化，同时注意询问患者局部有无疼痛、发热等感觉。伤口渗血量多时要及时更换纱布敷料，必要时停止抗凝药物，伤口用弹力胶布加压包扎，予1 kg沙袋压迫穿刺部位6—8 h，并继续观察局部敷料及全身皮肤、黏膜出血情况每小时1次。本组病例均无伤口出血、血肿及血栓形成。
2.6血栓栓塞 血栓栓塞是左心耳封堵术最棘手的并发症，包括脑、冠状动脉、肺血管及周围血管的栓塞，可发生于术中，但多见于术后2周内，尤其是术后24 h[7]。术后护士应多注意下肢动脉搏动、血运情况及肢体活动度的观察。
2.7出院后并发症的预防 嘱患者在1个月内进软食，避免硬、烫、刺激性食物，注意劳逸结合，生活规律，保证充足的休息与睡眠，保持乐观稳定的情绪。至少进行45天的有效抗凝治疗，出院后每周至少查1次INR，保持INR在2.0-3.0之间.45天后复诊，做经食道心脏超声等相关检查，以了解封堵效果及调整抗凝治疗方案。
3 小结
经皮左心耳封堵术安全有效，简单易行、创伤小，通过严格技术培训，提高操作技术，加之护理人员高度的责任心，扎实的理论知识，敏锐的观察力，术前及术后的细致护理，有效提高了手术成功率，降低术后并发症的发生，促进患者的康复。
参考文献：
[1]李刚，沈玉祥，袁建军，等.持续性房颤患者多因素分析对评估血栓栓塞危险性的临床价值［J］.实用诊断与治疗杂志，2006（5）：333-5.
[2]赵东升，许春艳，何平，等.经胸超声心动描记术对非瓣膜病房颤血栓栓塞危险性的评估［J］.中国医药导刊，2010，12（6）：22-3.
[3][9]曲乐，黄新苗，曹江.经皮左心耳封堵治疗的临床研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志，2009，17（10）：930-931.
[4]余飞，刘书旺，郭丽君.左心耳封堵术在心房颤动患者中的应用价值[J].中国心血管杂志，2013，18（6）：409-411.
[5]李阳，罗丽，李敏，等.心脏介入治疗并发心脏穿孔的护理体会[J].中外医疗，2008，34：176.
论文作者:宋薇
论文发表刊物:《健康世界》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/25
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