（浙江大学医学院附属第一医院；浙江杭州310003）
【摘要】[目的]探讨免疫吸附治疗ANCA相关性血管炎（AAV）患者的临床效果与护理。[方法]纳入2010年5月至2017年10月在我科明确诊断为AAV伴有肾脏损害的患者,对比治疗前后的抗体滴度、伯明翰血管炎评分，记录并发症，统计免疫吸附治疗后1月的脱离透析率。[结果]11例患者均为重症AAV患者，治疗后1月,脱离透析率为63.6%,MPO-ANCA水平明显下降(p值=0.015)，BVAS评分明显下降(p值=0.001)。[结论]重症AAV患者通过免疫吸附治疗也可以获得较高的脱离透析率，在血浆缺乏的情况下，可以有效控制病情。
【关键词】免疫吸附、ANCA相关性血管炎、护理
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2019）01-0045-01
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是以坏死性炎症为特点的血管炎，包括显微镜下多血管炎（MPA）、肉芽肿性血管炎（GPA）和嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA）。ANCA相关性血管炎是一种小血管炎，中老年发病率较高。研究发现AAV是老年人慢性肾病的主要原因（44.0%）[1]。当AAV合并急进性肾小球肾炎或者合并肺出血或者抗肾小球基底膜抗体阳性时，患者死亡率非常高，脱离透析率则较低。
ANCA是AAV的血清标志物，分为胞浆型和核周型。髓过氧化物酶（MPO）和蛋白酶3（PR3）是ANCA主要的靶抗原。免疫吸附(IA)通过靶向吸附以快速清除血液中的ANCA抗体等免疫因子，相比血浆置换有可行性强、选择性高、效率高、血浆成分丢失少、避免疾病传播等优点[2]。
本文通过对本中心的11例AAV患者的治疗的观察分析，以探讨重症AAV患者进行免疫吸附的临床效果与护理体会。
1对象与方法
1.1研究对象
2010年5月至2017年10月在我科明确诊断为AAV伴有肾脏损害的患者,符合下列条件进入本研究:①年龄大于等于18岁。②血肌酐大于500umol/L或者合并肺出血；③根据临床或者病理诊断符合AAV。
排除标准：继发的血管炎(如过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、肿瘤、冷球蛋白血症、感染等)。
本研究观察11例ANCA相关性血管炎患者均为MPA，属重症AAV患者，治疗前最高肌酐均大于500umol/L,其中2例有肺出血，1例有消化道出血。平均年龄为57.9±15.5岁，男性4例，女性7例。
1.2方法
1.2.1物品准备
使用Plasauto IQ21模式中的血浆吸附法＋单泵，旭化成PE(OP-08W)的血浆分离器及管路，康碧尔的蛋白A免疫吸附柱及洗脱液、平衡液、储存液及管路来进行的单柱免疫吸附治疗。每次治疗总时间为4-6小时，其中包括单次血浆吸附、单次洗脱及平衡液冲洗，一般10-15个循环，平均每个病人治疗3次左右。
1.2.2治疗方法
为病人制定血管通路，行股静脉或颈内静脉穿刺置管术后连接体外循环管路进行治疗。治疗前先装好管路，然后连接血浆分离器，将免疫吸附柱动脉端朝下垂直固定，然后用生理盐水进行管路的预充，预充时血泵流速调至100ml/min。预充结束后，把体外循环的动脉端连接病人置管的动脉端。开启血泵，将血流量调至100-150ml/min。当血液到达体外循环静脉壶时，将静脉端接患者置管静脉端，调整血浆泵流速为15-35ml/min,设定血浆循环的量。当吸附柱饱和后，血循环继续运行，停止血浆泵，血浆分离停止，吸附柱进行回浆，回浆结束关闭血浆通路，开启再生循环。再生的方法是由洗脱液进行洗脱直至吸附柱pH达到2.2-2.8，缓冲液进行平衡直至吸附柱pH达到7.0，完成再生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆再生结束后，进行下一个免疫吸附治疗，直到达到预期量，每次吸附治疗结束时，将血浆回输给患者，然后对吸附柱进行洗脱、平衡，用储存液冲洗注满吸附柱，于1-10℃下冷藏保存。
1.3观察指标
免疫学指标：MPO-ANCA抗体、PR3-ANCA滴度，ANCA定性检测，血常规及尿常规，
生化指标:白蛋白、肾功能、电解质;24h尿蛋白定量。伯明翰系统性血管炎活动度评分（BVAS）以及不良反应与并发症。
1.4 统计学方法
数据均采用GraphPad Prism 6.01软件进行统计分析,计量资料采用均数±标准差(x±s)表示, 吸附治疗前后各项指标比较采用配对 t检验进行比较。所有统计学检验水平取 α=0.05 , p值<0.05被认为差异有统计学意义。
2结果
透析脱离率：治疗后1月，11例重症AAV患者有7个脱离透析，脱离透析率为63.6%。7例脱离透析的患者治疗后平均肌酐为324.7±122.7umol/L。治疗前11例重症AAV患者MPO-ANCA水平为467.6±369.9 RU/ml，治疗后MPO-ANCA水平为137.9±103.5 RU/ml，差异有统计学意义(p值=0.015)。治疗前患者的BVAS评分为19.2±4.5分，治疗后为15.1±4.2分，差异有统计学意义(p值=0.001)。1例患者在治疗过程中出现1次轻微头痛，无其他并发症发生。
3护理
3.1治疗前的护理: ①熟悉患者病史，了解患者近期检查结果，监测患者生命体征。②帮助患者熟悉治疗环境，向患者或家属解释免疫吸附的治疗目的、大致的机制和优缺点,讲解患者治疗前的准备、治疗过程的配合与治疗过程中可能会出现的现象与不良反应。③有经验的医生放置深静脉透析导管，告知如何保护透析导管，如发生导管相关感染、导管阻塞等并发症则需要溶栓或者拔管。④做好上机前准备，准备好抗凝剂，充分预冲，调试免疫吸附装置，备好抢救药品。⑤操作过程熟练、流畅，以免患者产生紧张、焦虑的情绪。
3.2治疗过程的观察与处理
3.2.1每30分钟监测1次血压、心率，观察患者意识、呼吸、面色等改变，做好治疗与护理记录。询问患者有无头晕、心悸、恶心呕吐、腹痛腹胀、皮肤瘙痒、畏寒寒战等症状。如出现严重并发症，及时汇报医生处理并记录。
3.2.2治疗后观察患者有无瘀点瘀斑、血肿，嘱患者缓慢起身，如血压偏低，予以平躺后恢复正常血压后再起身，必要时予以补液。
4 讨论
甲强龙静脉冲击联合环磷酰胺等药物,作为AAV的首选治疗，但在有严重肾功能损害或者合并肺出血时,单纯药物治疗难以有效控制症状和改善肾功能,指南推荐使用血浆置换治疗[3]。但是血浆资源紧缺，血浆置换常常难以实现，故我们探索了免疫吸附对重症AAV患者的治疗效果。我们发现免疫吸附治疗的11例重症AAV患者，有7个脱离透析，抗体滴度和BVAS评分也明显下降，所有患者症状均得到控制。患者合并肺出血时死亡风险相当高，而我们治疗的患者中有2例合并肺出血，1例合并消化道出血，症状都得到控制，达到零死亡。
综上所述，免疫吸附治疗在重症AAV患者中可以有效的控制症状和恢复肾功能，并且只要准备充分，护理到位，可以尽可能减少并发症的发生。
参考文献：
[1]陈旻,于峰,张颖,赵明辉.426例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎患者多系统临床表现和肾脏病理分析[J].中华内科杂志,2005(11):828-831.
[2]王浩宇,刘园园,彭小梅,等.免疫吸附联合免疫抑制剂治疗ANCA相关性血管炎的疗效观察[J].中国临床新医学,2016,9(11):981-984.
[3]陈旻.KDIGO指南解读:血管炎肾损伤治疗[J].中国实用内科杂志,2012,32(12):932-934.
论文作者:李佳卫 蔡根莲 徐雅玲 盛凯翔 袁静
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年1月1期
论文发表时间:2019/4/1
标签：患者论文; 血浆论文; 免疫论文; 血管炎论文; 相关性论文; 重症论文; 抗体论文; 《中国医学人文》2019年1月1期论文;