移民与健康：解决流动人口医疗卫生服务政策目标与现实的差距_流动人口论文

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       [中图分类号]C913.7 [文献标识码]A [文章编号]1674-2486(2014)04-0029-17

       一、背景

       在过去几十年，中国完成了破纪录的发展，从计划经济到市场经济体制的巨大变化不仅带来了显著的经济增长，而且引起了深刻的制度和社会变迁。中国特殊的经济增长方式引发了近代史上最为庞大的人口流动。在中国经济改革的最早阶段，政府在人口流动上采取了严格的控制手段。在旧的户籍制度下，农村居民想迁入城镇获得城镇居民地位，从而获得仅提供给城镇户籍居民的福利(如医疗保险和养老金等)，几乎是不可能的。在20世纪80年代后期，第一波大的迁移浪潮随着大量农民到沿海城镇打工而开始，根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会流动人口司发布的《中国流动人口发展报告》对“流动人口”的定义，流动人口是指离开户口所在地，跨乡(镇、街道)居住半年以上的人口，包括农村户籍流动人口和城镇户籍流动人口。

       根据流动人口对城镇工作的融入程度，可以进一步将他们分为三类：一是准城镇居民，他们有稳定工作和住处。除了户籍种类之外，这些农民工基本上和城镇居民无异。二是季节性工人，他们大多数人在农村和城镇间季节性穿梭流动，主要在农闲时去附近的城镇寻找工作机会。以上两类流动人口很少改变他们实际的长期居住地。三是流动人口农民工(以下统称农民工)，这是本研究关注的核心，是指相对于季节性工人，那些离开家乡到城镇工作较长时间的人。这个群体构成了中国流动人口的大多数。他们在劳动密集型产业寻找工作，就工作和收入来说，面临着很大的不确定性，因此流动更加频繁。许多公共政策将这类弱势群体作为关注对象。

       2011年中国的城镇有2.3亿流动人口，这个数目还将继续增加，到2050年预计有3.5亿农村居民迁移到城镇(国家人口和计划生育委员会流动人口服务管理司，2010)。

       农民工是整个流动人口的主要部分。凌莉和岳经纶等(2011)指出中国流动人口这一弱势群体通常不具备城镇户籍，在医疗服务和医疗保险使用方面面临着相当大的阻碍。

       最近的一项研究发现农民工卫生服务利用率要远低于当地居民。在农民工当中，11％的人在生病的时候从来没有寻求过医疗服务，65％的人选择自我医疗，尽管有24％的人选择就医，但是这其中有48％的人是到私人诊所(大部分没有执照)或基层卫生组织就医。只有在面临严重疾病时，这些来自农村的农民工才会被迫寻求医疗服务，而此时他们主要选择的是相对于其他医疗机构昂贵得多的三级医疗单位。在那些需要住院的农民工中，30％拒绝治疗，23％的人选择回家乡或其他地方医疗，原因是他们支付不起昂贵的医疗费用。从1980年到2006年，个人年均医疗费用从14151元增加到51215元，远远超过流动人口的支付能力，结果是导致了较差的医疗服务可及性。缺乏适当的医疗保险是限制流动人口医疗服务利用的主要原因(吴明，2004)。

       起初，公共政策就不能系统地为农民工提供社会福利并解决其医疗保健需求。例如，2003年的“非典”极大地暴露了中国的卫生政策在服务这一弱势群体时存在的缺陷。最近，中央和地方两级政府在制定新的政策方面做出了很大努力，逐步为农民工提供包括医疗保险在内的社会保障和福利。尽管在理论上，这些政策能够实现全面覆盖，但是在当前的卫生体系中，流动人口医疗保险基金的管理、医疗费用的实际报销率以及医疗卫生服务的实际利用率依然存在很大的问题。

       本文首先从系统的角度，对中国当前旨在满足流动人口医疗保健需要的政策目标进行概述。紧接着在第二部分，介绍一些被地方政府采纳的具体的、典型的流动人口医疗保健服务模式。在文章的第三部分，我们比较了不同模式的特征，同时讨论了不同模式的优缺点。第四部分阐述了在政策执行过程中的成功之处以及存在的问题，同时找出了良好的政策愿景与流动人口实际医疗服务供给和医疗服务利用之间存在的差距。最后，我们提出了政策建议，桥接政策目标与实际利用中的差距，从而更好地为流动人口服务。

       二、解决流动人口医疗保健需求的国家政策目标

       当前，一方面流动人口在收入上远远少于城镇本地居民，另一方面，大多数卫生服务设施也主要是为城镇本地居民服务，甚至大部分政府卫生支出，同其他社会保障措施一样，也主要为高收入群体服务。在中国，流动人口的确面临着各种与卫生相关的问题。他们通常在不健康或有害的环境中工作，具有较高的职业伤害风险。更为糟糕的是，这些流动人口很少有机会参加医疗保险，从而造成了卫生服务利用的巨大障碍。中国的新医疗保险体制的目标是利用三大保险制度覆盖所有居民，分别是：新型农村合作医疗制度覆盖农村居民、城镇居民基本医疗保险制度覆盖城镇未就业人群、城镇职工基本医疗保险制度覆盖城镇就业人群。在理论上，尽管上述三种保险将会实现全覆盖，但实际上那些来自农村的流动人口在将他们的新农合转变为任意一种城镇保险类型时都面临巨大困难。研究表明流动人口通常因为没有医疗保险(费用必须自付)(刘传江、程建林，2008)，结果耽误了治疗时机，导致疾病恶化，造成更差的健康和经济后果。

       伴随着满足流动人口卫生和医疗保健需要的不断努力，国务院颁布了一些重要的政策指向性文件，这些文件成为地方政府卫生服务模式形成的基础。

       在2006年，国务院颁布了《国务院关于解决农民工问题的若干意见》5号文件，将解决农民工社会安全问题作为国家级目标。这个文件将医疗保健和医疗保险作为流动人口最为急迫的需要，并且要求地方政府将解决农民工工伤保险和大病医疗保险放在优先位置，进而最终将他们纳入当地社会保障体系。

       国家政策指导方针考虑到农民工的低收入，建议降低他们的保险费用以激发农民工及其雇主的参保积极性。实际上，国务院的政策目标是基于三大医疗保险分别设置的。首先，对于工伤保险，由雇主负责参保费和保险费。对于那些没有参加工伤保险的农民工，他们的雇主有责任支付工伤赔偿。文件特别强调了那些高危行业如建筑采矿业的工人参加工伤保险的重要性。第二，对于医疗保险，国务院将大病医疗保险作为首要的目标。文件要求，地方政府在设置保险费用水平时，雇主要承担大部分费用而农民工支付比较小的比例。大病医疗计划的主要目标是保障流动人口在城镇的住院医疗。同时文件要求应当为那些选择回家乡治疗疾病的农民工报销相应的医疗费用。最后，除了工伤保险和大病医疗保险，文件同时建议地方政府将那些在城镇长期稳定工作的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。

       该文件指出为农民工设计社会保障体系的重要性。尽管这并不是当前最紧迫的问题，政府仍将继续探索为流动人口提供费用低、便携性好的社会保障的可能性。

       第二个重要的文件是国务院2009年颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》。这个文件比2006年的文件更加细致。在随后颁布的《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》中，国务院明确了总体改革目标，即建立覆盖全体农村和城镇居民的基本医疗卫生体系，提供安全、有效、方便的并且可支付的医疗服务。

       文件指出，与雇主签订劳动合同并且建立了稳定的劳动关系的农民工应当被纳入城镇职工基本医疗保险。雇主应该在医疗保险费用上作出实质性的贡献。没有被纳入城镇职工基本医疗保险的农民工可以参加户籍所在地的新农合或工作所在地的城镇居民基本医疗保险。

       文件进一步规定地方政府对新农合和城镇居民基本医疗保险每人每年的财政补贴提高到120元。文件要求三大医疗保险在住院报销比例要逐渐提高，由此提高保险的福利水平。另外，最高支付限额也有所提高，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险最高支付限额分别提高到本地职工和居民年均收入的6倍，同时新农合的最高支付限额提高到当地农民年均收入的6倍。

       就保险基金管理而言，文件要求保险基金的结余应维持在合理水平。具体来说，新农合基金在当年的结余率不应该超过15％，累计结余率应该不超过当年所筹集基金额的25％。基金相应的管理机构每年应该发布基金使用情况以提高公共透明度。

       以上文件都表明政府在解决农民工社会保障和医疗保健问题方面的决心。表1给出了国务院总结的2006年5号文件和2009年医改文件在政策框架方面的主要不同点。可以明显看出，到2009年，政府在逐步将农民工整合进统一的卫生体系框架中(即新农合、城镇职工和城镇居民医疗保险)，而不是制定临时的具体的规则或为流动人口设置单独的医保政策(如2006年文件中提出的具体的工伤保险政策)。

      

       国务院的这些文件为地方政府建立自己的农民工医疗保险政策打下了基础。我们将在第三部分介绍这些地方模式。

       三、各地流动人口医疗保险模式

       在中央政府政策的指引下，各地纷纷探索和创新了各种农民工医疗保险模式，我们对十六个城市的农民工医疗保险政策进行调研。表2从缴费机制、保险待遇和基金管理方面列举了每个城市的医疗保险特征。在每个城市名称的下面，我们还提供了该城市一些基本的经济和社会信息，如2011年流动人口占总人口的比例(M/P)以及2011年的人均收入GDP①。

      

      

       下面我们不分析这些城市医疗保险政策的细节内容，而是以每种模式的代表城市为例详细地讨论四种模式。

       第一种模式是“农民工医疗保险模式”，代表城市是广东省深圳市。深圳市从2003年3月起开始实施“深圳社会医疗保险政策”。深圳市居民可以参加四种类型的医疗保险(各种保险统筹基金分开管理)，即：综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险和少年儿童住院及大病门诊医疗保险。农民工参加农民工医疗保险，同时也被鼓励参加综合医疗保险和住院医疗保险(肖瑶、潘华峰等，2010)。从2005年3月到12月，约124万农民工参加了医疗保险(凌莉、岳经纶等，2011)。该市医疗保险缴费机制比较简单：保险费为每月12元，其中用人单位缴纳8元，剩余4元由农民工个人缴纳。这项保险政策不仅包括住院医疗也包括门诊医疗。在市内一级、二级和三级医疗机构住院的起付标准为100元、200元和300元，市外支付400元。市内一级、二级和三级医疗机构住院最高报销比例分别是95％、90％和80％，市外为70％。

       第二种模式是“综合医疗保险模式”，代表城市为上海市。根据《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》，保险类别包括工伤(或者意外伤害)、住院医疗和老年补贴等三种。保险费用全部由用人单位承担。用人单位按照缴费基数12.5％的比例缴纳综合保险费。用人单位缴纳综合保险费的基数是其使用外来从业人员的总人数乘以上年度全市职工月平均工资的60％。无单位的外来从业人员独自承担保险费用。保险待遇包括每月20元的医药补贴。住院医疗费用的起付标准为上年度全市职工年平均工资的10％。连续缴费满一年以上的，享受住院医疗待遇的最高额为上年度全市职工年平均工资的4倍。起付标准以上的部分，综合保险基金承担80％，外来从业人员承担20％。

       第三种模式是“纳入型模式”，有文献称之为扩展的医疗保险模式(凌莉、岳经纶，2011)，代表城市有北京市和成都市。其他农民工较多的省份如广东省、浙江省和江苏省也采取这种模式。这种模式的根本在于将农民工纳入到城镇职工医疗保障体系，这意味着农民工在工伤保险、住院保险等方面基本上与城镇职工享受同等医疗待遇。在成都市，职工以本人上月工资的2％缴纳保险费，用人单位以全部职工工资总额的7.5％缴纳保险费，对于用人单位来讲这个比例每年将会增加一个百分点，到2014年达到7.5％。住院起付标准在社区卫生服务中心、一级医院、二级医院和三级医院分别是160元、200元、400元和800元。最高支付限额为成都市上年职工年平均工资的4倍。住院支付比例在社区卫生服务中心、一级医院、二级医院和三级医院分别是95％、92％、90％和S5％。

       第四种模式以新型农村合作医疗为基础，代表城市有浙江省嘉兴市。自从所有的农村居民自动加入新型农村合作医疗以来，这种模式利用现有的保险计划覆盖了农民工在工作地产生的医疗费用(不含门诊医疗)。患大病的农民工如果回户籍所在地继续治疗，则可以报销其在工作地发生的医疗费用，但报销率非常低，因为这些医疗费用不是在户籍所在地产生。大多数患有大病的农民工选择回家乡治疗，结果这种模式多覆盖那些不再迁移的农民工。

       每一种模式在解决农民工医疗保险需求的同时也都显示出了自己的优点和缺点。这些我们将在下面的部分中讨论。

       四、各地医疗保险模式的比较

       我们总结的几种医疗保险模式都不是完美的，每一种模式都有自己的优点和缺点。例如上海模式缴纳的医疗保险费较高，但也提供了高水平的保险待遇。此外，这种模式提供了多种类型的社会保险，包括医疗保险、工伤保险和养老保险，这样就为农民工提供了全面的综合的社会保障。另一方面，用人单位缴纳全部的保险费用，增加了额外的雇用成本，这使得用人单位没有动力为职工参保，反过来影响了保险费用的筹集(徐真真、蒋虹丽等，2011)。表3从费用缴纳、保险待遇和参保率等方面比较了四种典型的医疗保险模式。

      

       五、不同农民工医疗保险模式的成功之处和问题

       总结上面的政策，我们可以看出地方政府在中央政府的指导下为农民工医疗保险的落实作出了很大的努力。这些政策针对流动人口医疗保健需求，在一定程度上解决了存在于农民工和本地户籍工人之间的不平等问题。中国的三种基本医疗保险制度基本上覆盖了全体居民。在中国历史上从农村到城市的大规模人口流动中，许多障碍剥夺了流动人口享受公共服务的机会。新的医疗保险政策致力于消除这些障碍，有利于把流动人口系统地纳入城镇医疗保险体系以及其他社会保障和福利体系中。据报道，一些地方的参保率在不断上升(北京日报，2012)③。

       然而，理论上医疗保险的完全覆盖并不一定变成现实。尽管流动人口公共服务和社会保障方面有了很大进展，但当前的政策还需要很大的改进。

       首先，参保率仍比较低④，流动人口随后选择退出这些保险计划的比率较高。这个现象可以用一些原因来解释。大多数强制的医疗保险计划要求农民工与雇主签订正式的劳动合同。例如，深圳市和成都市的政策都要求加入医疗保险计划的农民工同雇主建立正式的劳动关系。实际上，许多农民工并没有签订劳动合同，也不是在正规经济部门工作(王春林，2011)。另外，尽管国家和地方政府考虑到了农民工的低收入，当前的保险费用对许多农民工来说还是过高。研究表明就收入而言，70％工人缴纳的保险费用过高(于垲，2010)。进一步来说，不但农民工觉得当前的保险费用过高，而且当前大多数保险政策模式都要求雇主支付保险费用的大部分，因此雇主也不愿意为农民工登记参保。

       第二，即使医疗保险比较实惠，当前的保险收益同流动人口的医疗需要也不匹配。医疗保险报销比例还是比较低。大多数医疗保险计划的共同特征是“保大病，保工作期间”。也就是说，医疗保险没有覆盖门诊医疗，也没有覆盖工作关系结束后的时间。由于农民工大部分是青壮年，对门诊医疗的需要大大超过大病住院医疗，而当前只有深圳模式覆盖了门诊医疗。很多农民工不能认识到大病医疗保险的重要性，尤其是他们收入不高还要支付部分保险费用的情形下，会感到参加这些保险的潜在收益比付出的要少。除了保险费用和保险收益的不相匹配之外，许多保险计划提供的收益要比城镇职工医疗保险的差。例如，社会保障基金对农民工的医疗费用报销比例只有本地工人的80％。这种不协调和低水平收益导致了低质量的医疗。农民工可能会延迟看门诊(费用须自付)，拖延到疾病恶化，这导致一些严重的健康和经济后果。

       第三，对于农民工来说，医疗和社会保障的可转移性和便携性较差。在中国除了三大基本医疗保险之外，城镇职工基本医疗保险允许退休人员在不再交保费的情况下继续享受相关医疗待遇，条件是至少参加城镇职工基本医疗保险达10年。然而，许多农民工受雇佣方式所限，不会在同一个地方停留很长时间。因此，长远来说，这些农民工在退休之后要参加新农合或城镇居民基本医疗保险。那些吸纳退休的农民工的地区将会不可避免地面临保险费用支出的高负担，但是在这些人群还是劳动力的时候筹集的保险费用又和这些地区无关，这导致了不同地区社会保障责任的不平衡。短期来说，当前的保险计划让农民工一旦迁移后就不再流动。当农民工在不同保险模式的城市间流动时就产生了特定的问题。地方政府有权制定自己的具体政策，但这就可能跟其他地方不协调。结果是一个省份一种模式，很难复制和推广到其他地区。进一步来说，因为几乎没有任何政策为农民工的医疗保险设置个人账户，他们不能将自己的保险基金带到其他任何地方(龚文海，2009)。这个问题对农民工来说是极为沮丧的，因为他们本来就流动频繁。这些问题的根源不仅仅是当前社会保障和医疗保险政策的不完善，历史上的户籍制度将中国人为地划分为两个世界——农村和城市，依然给劳动力流动带来问题。如果不改革户籍登记系统，为农民工提供持续的、便携的、广覆盖的社会保障和医疗保险几乎是不可能的。

       第四，农民工的医疗保险基金同其他基本医疗保险基金分离。这种分离意味着收益的提供、保险比例和自付比例方案会存在差异。这种分离导致了中国不同人群中医疗保险缴费和基金管理的分割。这种分割不利于实现医疗保险全面覆盖的政策目标。

       六、结论及政策建议

       自从市场化的改革在中国开始后，从农村到城市的人口流动就成为促使中国经济和社会转型的一个关键要素。中国经济的发展很大程度上依靠的是外资投资和充满活力的私人企业的涌现，而这些成功都离不开中国相对廉价而丰富的劳动力供应。农民工对中国经济繁荣的贡献是巨大的。

       不幸的是，长期以来公共政策并不能充分地满足这类弱势人群的保健需要。直到目前，新的医疗保险计划才致力于为流动人口提供更好的医疗福利。本文介绍了地方采用的主要的流动人口医疗保险模式。我们分析了不同模式的优势和不足之处，从而帮助我们为中国政府改善流动人口公共服务提出以下政策建议。

       首先，中国必须建立一个能够满足农民工需要的、他们负担得起的、方便的医疗保健服务体系。降低保险参保费用有助于改善农民工卫生服务的使用情况，但这还不够。由保险计划提供的医疗福利以及医疗服务的供给体系等都需要进行深层次的改革。当前的保险仅仅保大病，这跟流动人口的需要不完全相符，住院医疗应当纳入其中。而且，传统的城市医疗卫生设施和城市卫生保险供给体系主要是为当地居民服务建立的，因此，初级和二级水平医院的医疗费用对农民工来说难以负担。未来政策应该致力于建立一个可供替代的、为农民工提供方便的可支付的初级保健服务平台。实际上，地方政府已经在社区卫生服务中心的政策实践中取得了一些成功。例如，在一些地区，严重的慢性疾病在社区卫生服务中心治疗比在医院治疗获得的保险报销比例要高得多。在慢性病(如高血压)的长期治疗和服药过程中也有类似的激励机制。一般来说，社区卫生服务中心已经比医院收费低很多(甚至取消某些费用)，目的是降低病人的负担。而且，到社区卫生服务中心的交通费用明显比去大医院的费用要低。根据青岛医保管理局的估计，某些在社区的特殊门诊医疗(例如化疗、放疗、透析、器官移植等)，全部医疗费用支出每年可以降低20万元。这种节省不仅对患者个人有益，而且降低了保险基金的支出。发展社区卫生服务中心的优势也体现在它们的其他职能，如预防保健、康复治疗、健康教育、食品卫生、传染病防治、计划免疫、妇幼保健、职业健康等。将来，这些中心可以进行潜在的健康干预，覆盖更多的人群而不仅仅是患者个人。这些改变不仅仅为患者和家庭带来充足的医疗服务，改善健康并降低伤病带来的经济损失，同时也通过提供健康的劳动力使整个社会受益。

       第二，中国应该着重解决当前的健康保险管理体系的分割问题。迄今为止，各个地方政府采用的医疗保险模式中没有一种能够实现流动人口医疗保险与城市人口医疗保险及社会保障体系的无缝衔接。地方政府制定不同的政策，针对不同的人群进行集资。中国的家庭人口登记制度导致了城市和农村的二元分割，给农村户籍流动人口的医疗保险整合带来很大的挑战。在此，我们提出几个过渡性的步骤可以作为各种政策的探索。首先，社会资金的统筹可以在当地区域内进行。例如，政府可以尝试在省级水平上统筹城市和农村的社会保险基金，而不是实现医疗保险和社会保障的便携性。当前社会保障和养老金的筹资相对来说更加统一(至少对于城市职工来说)，可能从社会保障体系开始更容易消除城乡二分体制的缺陷，然后扩展到统一的医疗保险。此外，应该加强不同医疗保险之间以及医院之间的网络连接和信息共享，这对于整合医疗保险计划是非常重要的。

       整合城乡医疗保险和养老金体系需要把所有的管理职责整合到统一的政府机构。社会保障体系仍未涉及农村人口，新农合对于农村居民来说仍然是主要的保险计划，它是独立于城镇职工和城镇居民健康保险的。在当前的行政组织下，两种城市保险由人力资源和社会保障部门来进行管理，而新农合由卫生部门进行管理。这样，两个政府机构的政策目标差异以及组织和运作机制的不同都会给医疗保险体系的整合带来潜在的障碍。因此短期内实现城乡居民统一的全民医保和社会保障计划可能是不现实的。但是在同一个政府机构管理下整合三种基本医疗保险(新农合、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险)可能是迈向系统统一目标的第一步。

       在发展中国家和发达国家，农村到城市的人口流动已经成为经济增长的重要动力。以市场为导向的改革也依赖于一个整合的并且生产要素可以自由流动的劳动力市场。中国目前已有大量的农村剩余劳动力转移到城市，并且这种现象还会持续。传统经济模型预测发现，人口流动现象的出现源于城乡之间工资水平的巨大差距。然而，除了表面上的工资差距，农村劳动力也会考虑其他的一些因素，例如，在做出迁移决定之前会考虑在城市找到工作的机会、潜在的额外的医疗保健支出、孩子的教育费用等。这种实际预期的城乡工资差异比表面上的工资差异小很多。此外，当前医疗福利的低水平以及城乡医疗保险市场的分割增加了医疗卫生支出的不确定性，这直接影响到农民工对他们迁移后实际收入增长的预期，因此会阻碍和限制农民工的流动。满足农民工的医疗保险、社会保障和其他公共服务的需要不仅可以改善这类弱势群体的福利水平，而且有利于农民工的流动，从而促进经济的增长。

       注释：

       ①数据来源于密歇根大学中国数据中心(http://chinadatacenter.org/default.aspx)以及各个城镇的官方网站。

       ②门诊特殊病种包括：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全(失代偿期)透析治疗、异体器官移植抗排异治疗等。

       ③资料来源：北京日报，2012年1月12日http://zhengwu.beijing.gov.cnbmfubmts/t1212920.htm，最后访问：2012年3月13日。

       ④资料来源：http://www.gov.cnjrzg2009-03/31/content_1273755.htm，安徽日报，2010年10月14日http://news.xinhuanet.com/politics/2010-10/14/c_12658671.htm.最后访问：2012年3月13日。

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