【摘要】预激综合征是由房室传导异常所致心室部分或全部提早兴奋引发的心室肌预激变化，其中约有 30% 患者合并房颤，其发生机制与高频率房室折返性心动过速、心房内传导速度降低等病理生理改变有关。预激综合征合并房颤时，快速心房率经过显性旁路激动心室，可造成快速心室率、室颤甚至心脏骤停、猝死。房颤是一种常见的房性心律失常，在复杂房性心律失常中心房颤动的发病率最高，常引起心悸不适，降低心排血量，促进血栓形成，增加中风的危险。本文通过对我科收治的1例预激综合征合并房颤患者行射频消融术的治疗和护理进行阐述，为临床护理提供经验。
【关键词】房颤 预激综合征 射频消融术 护理
预激综合征是临床上较为常见的先天性心脏病，其发生率可达 30% 以上，部分伴有阵发性房颤，对患者的生命具有严重潜在的威胁性，因此根治该病显得尤为必要。药物治疗是治疗预激综合征伴房颤的常用手段，但无法根治，治疗效果不佳。射频消融术是目前临床上有效治疗阵发性室上性心房颤动、心动过速等心律失常的手段。有研究显示，经射频消融术治疗对大多数患者术后房颤发作的预防均有较好的效果[1]。我科于2018年9月8日收治1例预激综合征合并房颤的患者，行射频消融术后成功转律取得了较好的效果，减少了不良事件的发生，改善了患者生存质量，具有重要意义。现将射频消融术的治疗和护理介绍如下。
1 病例介绍
患者，男性，51岁，因突发胸痛伴心慌、胸闷1小时于2018年9月8日收住院。患者既往有心房颤动病史半年余，间断口服琥珀酸美托洛尔、阿司匹林控制病情。患者入院前1小时出现胸痛，为胸前区闷胀痛，伴后背痛，心悸、胸闷，持续不缓解，入院时患者全身湿冷，意识丧失，血压测不出，心电监护示：房颤合并预激综合征，心率270bpm，立即予直流电200J2次电复律后成功转复窦律，心率94bpm，患者意识恢复，胸痛较前略缓解，给予建立静脉通道后收入我科。入科后行心电图示：房颤合并预激综合征，急查心梗三项：CKMB<1.0ng/ml，MYO 63.8 ng/ml，TNI<0.05 ng/ml，肾功：BUN 7.67mmol/L，CREA 147umol/L，电解质：血钾3.9 mmol/L。遵医嘱通知病危，给予内科一级护理，心电监护，吸氧、营养心肌、维持电解质平衡、保护肝功能、控制心室率等对症治疗。于2018年9月10日患者再次出现房颤伴预激发作，心室率150bpm左右，血压90/60mmHg，在心电监护下先后3次共静推地西泮30mg，，患者均未能入睡，清醒状态下予以直流电200J同步电复律1次，未转复。因患者对地西泮不敏感，故在手术室呼吸机辅助通气下，予以丙泊酚全麻，先后予以交流电100J、200J同步电复律仍未转律成功，遵医嘱予以5%GS10ml+胺碘酮150mg静推后以交流电200J再次电复律，仍未成功转律，心律仍为房颤伴预激，心室率在140-170bpm之间，有继发室颤可能，故于2018年9月14日在手术室行预激综合征射频消融术，术后患者恢复良好，未再诉心慌、胸闷、胸痛症状，血压监测正常，未再出现心动过速，心室率波动在70-100次/分之间，术后第5日好转出院。
2 射频消融术治疗
嘱患者平卧位,常规消毒颈胸部，双侧腹股沟区，铺无菌洞巾。以1%利多卡因局麻，待局麻生效后以 seldinger技术建立左侧锁骨下、右股静脉，右股动脉通路，分别沿通路放入冠状窦、右室电极、消融导管。置入电极：四级2根，肝素：4000u术前EPSAH：68ms HV：75ms心室刺激S1S1(-20ms)400msCS12融合，逆传A波最早，340ms2:1阻滞点。S1S2(-10ms):400/300ms逆传不应期。心动过速描述:根据患者体表心电图:考虑窄QRS波心动过速,心率180bpm,心内图：CS56融合逆传A波最早。电生理诊断:AVRT,左前游离壁旁道消融：红把消融导管在CS56处给予30w180s，60度消融。术后EPS：AH8Oms，HV70ms心室刺激：S1S1(-20ms)：400ms；2:1传导阻滞S1S2(-10ms)：500340ms心房不应期；静点异丙肾上腺素后心动过速未再发作。手术结论：AVRT，射频消融术成功，未再诱发心动过速。
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3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 病人对射频消融术不了解，极易产生恐惧、焦虑、紧张等负面情绪，而这些负面情绪极易影响手术进程及术后预后，因此术前宣教十分重要。可通过多种方式( 书面资料、口头交流、座谈会等) 有针对性、耐心地向患者及家属进行解释沟通，介绍射频消融术的目的、过程、意义，告知病人及家属射频消融属微创手术，痛苦小、恢复快，必要时术前半小时给予适当药物镇静[2]。
3.1.2 完善检查 配合医生在术前完成血、尿、便常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质、心肌酶普等实验室检查以及心电图、心脏彩超、颈动脉彩超、 胸片X 线，24h动态心电图等辅助检查。
3.1.3 患者准备 使用抗心律失常药物治疗者停用药物5个半衰期，进行碘过敏试验、 青霉素或头孢霉素皮试。术前1d为患者行常规清洁备皮，部位是左侧颈胸部和双侧腹股沟区，主要目的是预防感染和便于操作。因术后需平躺卧床休息24h，因此术前需训练患者床上使用便器，以防因术后体位改变及创口疼痛而导致的排尿困难。术前一晚患者应保持冷静、 放松情绪，以保证充足的睡眠。术日晨予患者着手术服( 无金属扣、 金属拉链等)，患者左手留置一静脉留置针，建立静脉通道，并于术前30min遵医嘱予预防性使用抗生素[3]。
3.2 术中配合 术中予患者持续心电监护、血氧饱和度监测、血压监测及给予氧气吸入，密切观察患者心律、心率、呼吸、血压情况，及时发现有无传导阻滞、心包填塞、迷走神经反射等并发症，保持术中与医生的有效沟通；保持静脉通道通畅，保持气道通畅；备好急救物品( 除颤仪等)及药品( 抗心律失常药物、升压药等)，协助医生处理随时可能发生的紧急情况；准确及时地做好手术记录。
3.3 术后护理
3.3.1 穿刺点的护理 术后患者由平车推送入病房，为防止穿刺点出血，在搬动患者时注意保持患者肢体平伸，勿屈膝，术侧肢体压迫器压迫24h，制动6h，严格卧床休息，观察术侧肢体血运情况，皮温、皮肤的颜色是否正常，检查足背动脉搏动是否良好，穿刺部位敷料是否清洁、干燥，有无渗血，周围有无瘀斑及血肿、血管栓塞及感染等并发症。
3.3.2 病情观察 密切观察患者神志，各项生命体征是否平稳，予氧气吸入、持续心电监护、血氧饱和度监测及血压监测，注意有无胸痛和呼吸困难、血压下降等表现，一旦发现异 常及时通知医生并进行相应检查及处理。
3.3.3 饮食护理 术后6h患者可进食清淡易消化食物，少食多餐，勿进食过饱，多食新鲜水果、蔬菜，含粗纤维食物，忌食油腻、肥甘、辛辣刺激、易产气的食物。
3.3.4 活动指导 术后24h 即可适当活动，无需长期卧床休息，以帮助恢复身体的功能，但切忌长时间或过于剧烈活动。
3.4 出院指导 嘱患者出院后应注意休息，切忌剧烈运动和过度劳累；保持轻松愉悦的心情，避免情绪波动过大；清淡易消化饮食，保持排便通畅；遵医嘱规律服药，勿擅自更改药量或停药，定期复查。患者出院后随访，术后1周、1个月、3个月、半年、1 年各随访1次，预防疾病再复发和并发症的发生。
4 讨论
心房颤动合并预激综合征是一个非常危急的心律失常，当心房颤动发生在具有旁路前向传导功能的预激综合征患者时,快速的心房颤动波可经旁道前传至心室而引起极快的心室律,且易促发室速或室颤的发生,从而危及患者的生命。导管射频消融技术应用于预激综合征及心房颤动等多种类型心律失常的治疗已经有三十余年的历史,而且已成为房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速等的首选治疗方式[4]。随着射频消融技术的不断发展， 高成功率及较低的并发症使越来越多的患者愿意接受介入治疗，有效而完善的护理可以减少术后并发症的发生，促进患者早日康复。
参考文献：
[1]莫静兰，卫展扬，陈丽华.单纯房室旁道消融治疗预激综合征伴房颤患者的疗效观察[J].中国实用医药,2017,12(23):59-60.
[2]钱从丽，张丰.阵发性心房颤动伴预激综合征的处理及护理[J].全科护理，2014,12(15):1380-1381.
[3]黄春燕,黄莉莉,娄邦秀,肖烨,沈红梅,翟雪玲.1例房颤合并血栓栓塞患者行三维标测下射频消融术联合经皮左心耳封堵术后的护理[J].当代护士(上旬刊),2018,25(01):174-176.
[4]王君涛.不同射频消融术式对预激综合征伴心房颤动的临床疗效对比分析[D]山东大学.2014
论文作者:蒋汝霞
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年12期
论文发表时间:2018/12/11
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