（1四川大学华西第二医院新生儿科/出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 四川成都 610041）（2四川大学华西第二医院产科/出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 四川成都 610041）
【摘要】本文就目前国内外对新生儿药物渗出的最新诊断和治疗措施进行综述，旨在为临床输液渗出的处理提供参考依据。
【关键词】新生儿；药物渗出；外渗；渗漏
【中图分类号】R722 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）13-0002-03
新生儿由于血管细，皮下组织薄而疏松，在静脉治疗过程中极易发生药物渗出。尽管大多数渗出可自行吸收，但严重的药物渗出若不及时恰当地处理则会导致皮下组织损伤坏死，甚至留下永久瘢痕，增加患儿痛苦，延长住院治疗时间，加重家长经济负担。现将目前国内外最新判断诊断标准及治疗措施综述如下。
1.输液渗出的诊断
1.1 输液渗出的观察
有报道指出[1]，输液过程中应至少每间隔1h巡视输液部位一次，乃是防止输液外渗的金标准。苏绍玉[2]提出通过TLC的方法来观察输液部位情况，具体方法为：T（Touch）：触摸输液部位皮肤是否柔软、张力高低、局部是否干燥、压之有无疼痛或凹陷。L（Look）：观察穿刺部位前端有没有被胶布、腕带、氧饱和探头等物品所遮挡，输液管路以及输液部位附近床单位是否干燥，输液部位有无发红。C（Compare）：对比对侧肢体，大小是否一样，有无肿胀。此外，在夜班或抢救危重病人等时间节点为容易忽视液体巡视的环节，应加强巡视。由于输入液体的PH值、渗透压等为输液渗漏的高危因素[1]。因此，笔者认为当输入液体PH值＜5或者＞9、渗透压＞600mOsm/L、血管活性药物、高电解质溶液（含钙制剂）等高风险药物时，应酌情增加巡视频次。
1.2 输液渗出的判断标准
输液发生肿胀的判断主要包括两个步骤：首先判断是渗漏还是外渗，然后再确定渗漏/外渗级别。
1.2.1渗漏与外渗的判断 渗漏（Infiltration）是指由于非腐蚀性的药物或者溶液进入静脉外的周围组织，表现为肿胀、疼痛等。渗出液不具有腐蚀性或者细胞毒性，很少造成组织坏死或者溃烂，渗出液也可逐渐吸收，组织肿胀疼痛等症状可以逐渐缓解[3]。外渗（Extravasation）是由于腐蚀性药物或者溶液进入了周围组织，外渗液体有较强的腐蚀性或者细胞毒性，可造成皮肤、组织损伤、发疱，甚至坏死[3]
1.2.2渗出级别的评估 液体肿胀的面积和临床表现是判定输液渗出级别的依据。在大多数静脉渗漏/外渗评估量表中[2]，肿胀面积有特定的直径长度标准。董建英、胡琴燕[1，4]在文献报道中应用用百分比和临床的方式判定渗漏/外渗级别（表1）。笔者认为，由于新生儿个体差异较大，具体的肿胀长度放在不同体重的患儿上，严重程度各不相同。因此，使用肿胀百分比的评估标准更符合这类人群。具体方法为：首先测量肿胀边缘的最大直径设为X，其次测量最长的指尖到腋下的直线距离设为Y ，最后（x/y）%即为外渗范围面积。
2.输液渗出的治疗措施
新生儿液体渗出的处理方法主要根据渗出分级的不同给予相应的措施。
2.1 一般处理
I～Ⅱ级渗出，输液部位无明显皮肤损害表现时，应立刻停止输液，回抽液体药物[5]，然后再拔出留置针并抬高患侧肢体制动。
2.2 特殊处理
当液体渗出为Ⅲ～Ⅴ级时，各个文献报道的处理方式差异较大，但都表示应该给予更为积极的处理。主要包括拔针减压、外用药、皮下清创，封闭疗法等。
2.2.1拔针减压 叶芳[6]在文献报道中提出，严重的输液渗出拔针后局部不按压，轻轻挤压周围肿胀处，用干棉签轻轻擦去渗出的少量血水，直至无渗液为止。这样可减少积聚于皮下的渗出液，减轻局部组织肿胀，降低局部皮肤张力，缩短肿胀消退时间，降低皮肤坏死发生率。
2.2.2外用药 传统建议使用硫酸镁湿热敷，可以减轻炎症反应[1，2]。但是，有报道提出[7，8]，硫酸镁被皮下吸收入血后会抑制呼吸，具有一定的安全风险。此外硫酸镁湿敷在水分蒸发后，会析出结晶，使纱布变硬，不利于药物吸收，见效迟缓。另外，外渗部位外敷欧莱凝胶[9]、湿润烫伤膏[10]以及多磺酸粘多糖乳膏外涂[11]等药物消炎，消肿效果良好。胡琴燕[4]提出，当渗漏部位出现皮损时，使用水胶体敷料覆盖有利于坏死组织溶解加速伤口愈合。此外，对于肿胀部位湿敷的冷热选择，文献报道存在较大差异[1，2，7，12]。笔者认为对组织刺激性小，容易吸收的，可予热敷加速药物的吸收和扩散；当药物对组织刺激性大，为了抑制药物在细胞内的代谢和减轻疼痛感可以在早期（6h内）使用冷敷，24小时后改为热敷，但是具体温度范围尚需要进一步研究。
2.2.3皮下清创 谢玉香[13]、董建英[14]提出当渗出部位输入的药物为刺激性，或外渗皮肤已经出现缺血或坏死时，应使用生理盐水进行组织皮下冲洗（即Gault法）。具体方法为：在皮肤苍白处周围和中央部位沿皮肤纹理做6个小切口，并分别从不同小切口处行生理盐水冲洗，冲洗时可见液体从其他小切口流出。边冲洗边观察皮肤颜色，当皮肤颜色转为红润、灌注良好、毛细血管充盈时间<3s时立即停止冲洗，生理盐水冲洗总量＜500ml。研究认为[1]，药物的高渗性、强酸碱性和刺激性是导致药物外渗的因素之一，生理盐水皮下冲洗法一方面可以减轻局部压力，同时也可以去除和稀释渗出液，从而防止皮肤坏死、瘢痕、挛缩等的发生[13]。
2.2.4封闭疗法 Verklan不推荐使用物理疗法处理输液渗出，他认为湿敷、冷热疗法会加重肿胀部位的损伤。Verklan、胡艳玲等建议，当出现钙剂外渗或Ⅲ～Ⅴ级外渗时，使用透明质酸酶封闭疗法可促进组织中的药液、渗出液或血液的扩散，避免组织发生进一步损伤。使用方法为：将透明质酸酶稀释至15IU/ml，应用Gault法在每个注射点注入0.2ml，建议在渗漏发生后几分钟至1小时内处理效果最好，12小时内使用均有效[2]。但是，对于多巴胺、肾上素等血管活性药物发生渗出时不推荐使用透明质酸酶封闭，而使用酚妥拉明封闭治疗效果更好。使用时将酚妥拉明稀释至0.5mg/ml，应用gault法每点注射0.1～0.2ml。
2.3 后续处理
输液外渗的后续处理主要是指渗出伤口的皮肤护理，其原则是为伤口创造一个湿性愈合环境，促进伤口肉芽组织生长，同时防止感染[16]。
2.3.1伤口清创 伤口清创目的是从伤口中清除坏死组织和碎片，在没有伤口感染的情况下，推荐使用生理盐水作为伤口冲洗剂[17]，尽量避免使用干纱布、皮肤清洁剂、肥皂、消毒剂等阻碍伤口的湿性愈合。对于伤口应根据不同情况，选择不同的清创方法[17，18]，如外科清创、化学辅酶清创、水胶体自溶性清创等（表2）。
3.小结
新生儿输液渗出是新生儿病房中常见的输液并发症，轻则局部红肿，重则引起坏死。因此输液渗出的管理应该以预防为主，科室应建立相关制度，护士加强责任心，定点巡视，早发现、早处理。对于输液渗出后的干预应该根据渗出级别和输入药物的性质采取相应的措施。必要时请伤口治疗师和临床医生共同协助。
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论文作者:黄怡斐1,黄希1,任建华2（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2018年13期
论文发表时间:2018/5/29
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