灌阳县人民医院内六科 梁春林
摘要：目的危险性急性上消化道出血概念。方法：危险性急性上消化道出血：在24小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱?器官功能障碍?这类危险性出血临床所占有的比例大约有15%~20%?预测指标包括：难以纠正的低血压；鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物；心动过速；血红蛋白进行性下降或<80 g/L?
明。结果 确病因前，推荐使用质子泵抑制剂（PPI）PPI 止血机制为胃酸和胃蛋白酶干扰内外源性凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块，有效抑酸治疗使胃内pH＞6，是促进血小板聚集和局部凝血功能的有力措施。结论在各种质子泵抑制剂类药物中，埃索美拉唑是起效较快的药。
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急诊临床治疗
急诊对上消化道出血的诊治特点
判断患者的生命状态，监测体温?脉搏?呼吸?血压及瞳孔，了解疾病的发生?发展过程，稳定和恢复患者生命体征?
基础治疗
药物治疗仍是急性上消化道出血的首选治疗手段?对病情危重，特别是初次发病?原因不详以及既往病史不详的患者，在生命支持和容量复苏的同时， 可以采取“ 经验性联合用药”?严重的急性上消化道出血的联合用药方案为：静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂?
对于大多数患者这一方案可以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，最大限度地降低严重并发症的发生率及病死率?当高度怀疑静脉曲张性出血时，在此基础上联用血管升压素+抗生素，明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案?
治疗药物
1. 抑酸药物
抑酸药物的最佳抑酸水平：胃内pH >4 每天达到8 h 以上，pH >6 每天达到20 h 以上?抑酸药物能提高胃内pH 值，还可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，同时治疗消化性溃疡?在明确病因前，推荐静脉使用质子泵抑制剂进行经验性治疗?
质子泵抑制剂的止血机制：胃酸和胃蛋白酶干扰内外源性凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块，有效的抑酸治疗使胃内pH >6，是促进血小板聚集和局部凝血功能的有力措施?在各种质子泵抑制剂类药物中，埃索美拉唑是起效较快的药物?大剂量埃索美拉唑被推荐为急性上消化道大出血紧急处理的药物选择之一?
使用方法：埃索美拉唑80 mg 静脉推注后，以8 mg/h 的速度持续静脉泵入或滴注?常规剂量质子泵抑制剂治疗：埃索美拉唑40 mg 静脉滴注，每12 小时一次?质子泵抑制剂针剂还有泮托拉唑?奥美拉唑?兰索拉唑?雷贝拉唑等，都是有效的抑酸止血药物【1】?
2. 止凝血治疗
对血小板缺乏患者，避免使用阿司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板治疗对血友病患者，首先输注凝血因子，同时应用用质子泵抑制剂对凝血功能障碍患者，目前的治疗观点：
①输注新鲜冰冻血浆
②首先给予氨甲环酸补充纤维蛋白原
③血栓弹力图监测引导下的成分输血?
凝血功能障碍患者的止血治疗规范：新型口服抗凝剂增加胃肠道出血的风险，但经治疗纠正后国际标准化比值(INR)在1.5 ~2.5，可进行内镜检查治疗?输血的阈值仍存在较大争议，但较一般指南中推荐指征有所放宽?对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K，为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药云南白药等中药也有一定疗效?对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8 mg，加入冰生理盐水100 ~200mL)?
3.生长抑素及其类似物
生长抑素是由多个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流，降低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等，是肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物之一，也被用于急性非静脉曲张出血的治疗?
生长抑素使用方法：首剂量250 μg 快速静脉滴注(或缓慢推注)，继以250 μg/h静脉泵入，疗程5 d?奥曲肽是人工合成的8 肽生长抑素类似物?使用方法：急性出血期应静脉给药，起始快速静脉滴注50 μg，继以25 ~50 μg/h 持续静脉泵入或滴注，疗程5 d?
4. 抗菌药物
肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高生存率?
5. 血管升压素及其类似物
包括垂体后叶素?血管升压素?特利加压素等?可显著控制静脉曲张的出血?临床上多联合硝酸酯类药物减轻其副作用?为减少不良反应，静脉持续应用高剂量血管升压素的时间限定不应超过24 h?垂体后叶素用法：0.2 ~0.4 U/min 持续静脉泵入，
三腔二囊管压迫止血
是药物难以控制的大出血的急救措施，可有效控制出血，为内镜或介入手术止血创造条件?进行气囊压迫时，根据病情8 ~24 h放气1 次，拔管时机应在血止后24 h，一般先放气观察24 h，若仍无出血即可拔管?
急诊内镜检查和治疗
内镜检查?尽管专家们一致认为对急性上消化道大出血的患者应当尽快完成内镜检查，而且药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式，对内镜检查阴性者，可行小肠镜检查?血管造影?胃肠钡剂造影或放射性核素扫描?
内镜治疗时机：早期内镜检查适合大多数上消化道出血患者?在出血24 h 内，血流动力学情况稳定后，应尽快行急诊内镜检查?对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者，应在住院后48 h 内行急诊内镜检查。
介入治疗
大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗?介入治疗包括选择性血管造影及栓塞(TAE)?经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术(TIPS)：【2】主要适用于出血保守治疗效果不佳?外科手术后再发静脉曲张破裂出血或终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血?
外科手术治疗
尽管有以上多种治疗措施，但是仍有约20%的患者出血不能控制，此时及时请外科进行手术干预?外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率?
【参考文献】
【1】急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南．中华内科杂志，2005，1
【2】徐耀传，食管静脉曲张破裂出血的临床研究．中华消化杂志，2011，13
论文作者:梁春林
论文发表刊物:《医师在线》2016年2月第3期
论文发表时间:2016/6/4
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