江苏省海门市第三人民医院 内科 226151
摘要：目的观察急性脑血管病并发上消化道出血患者的病变性质以及与意识障碍的关系，并探讨其发病机制和防治措施。方法对收治的264例急性脑血管病并发上消化道出血患者的临床资料进行分析。结果264例急性脑血管病并发上消化道出血30例，发生率为11.3%，脑出血、脑梗死以及蛛网膜下腔出血患者发生上消化道出血的比例分别为15.1%(20/132)、9.7%(9/92)和2.5%(1/40)。并发上消化道出血的30例中死亡20例，占66.7%，其中脑出血13例(15/20,75%)、脑梗死4例(4/11,36.3%)、蛛网膜下腔出血1例(1/3,33.3%);无并发上消化道出血234例患者中，死亡63例，占26.9%。脑出血患者中神清、嗜睡、浅昏迷、深昏迷患者中发生上消化道出血分别为1、2、4和10例;脑梗死患者分别1、2、3和4例;蛛网膜下腔出血则分别为1、1、1和0例。结论脑出血较脑梗死、蛛网膜下腔出血易并发上消化道出血，且病死率高;意识障碍重者易并发上消化道出血;发病后1周内的急性脑血管患者易致消化道出血。
关键词:急性脑血管病;上消化道出血;应激性溃疡；
脑血管病是常见的急性严重性疾病之一，具有发病率高、死亡率高、致残率高的特点。其中出血性脑血管病占所有脑血管病的2/3以上。据相关报道，出血性脑血管病约占总脑血管病的62%以上，脑血管病现已成为人类三大死亡原因之一。随着我国人口平均寿命的不断延长以及老龄化的出现，作为老年人最常见的脑血管病，其危害日趋严重，给家庭和社会带来沉重负担。出血性脑血管病是脑血管意外（或称脑卒中）中最常见的一种，约占70%，随着CT扫描、磁共振成像（MPI）等影像诊断技术的进展，大多数病人可获得早期确切的定性、定位诊断。尤其是急性脑血管疾患合并上消化道出血，如果的道道及时的治疗或着治疗不当，病死率非常高，因此，加强对其进行研究显得越发重要起来。
脑血管病常常由高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等病因引起，是一种致死、致残率极高的神经科常见疾病，临床症状主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害，其发病迅速，若不采取积极有效的治疗措施，很容易引起多种并发症，严重威胁着人们的生命健康。上消化道出血就是急性脑血管病早期严重的并发症之一，是由于颅脑损伤后机体处于应激状态，导致儿茶酚胺和组织胺分泌过多，使胃十二指肠平滑肌收缩增强，引起胃肠道黏膜出血，破坏胃黏膜屏障，氢离子扩散至黏膜上皮细胞内，致肥大细胞释放组织胺引起组织充血、水肿、糜烂，继而发生上消化道出血的一种严重并发症。上消化道出血，病情凶险，尤其是大量出血，死亡率极高，若不及时抢救，常危及生命。上消化道出血在出血性脑血管病患者中占14.6％～61.8％，是预后不佳信号(病死率高达87.9％)，控制消化道出血是降低急性脑血管病病死率的关键措施之一。现将我院2016年1月-2018年1月收治急性脑血管病患者264例中，并发上消化道出血30例患者作为本次研究对象，观察急性脑血管病并发上消化道出血患者的病变性质以及与意识障碍的关系,并探讨其发病机制和防治措施。现总结分析如下。
1临床资料
1.1病例选择 采用简单随机对照试验。纳入标准:(1)初发病例，病程5-72h;(2)依据1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的“各类脑血管疾病诊断要点”明确诊断;(3)均经头颅CT或MRI证实诊断。所有患者均无慢性胃病或上消化道出血病史。
1.2一般资料
264例脑血管患者均为我院2016年1月-2018年1月收治入院的患者，并发上消化道出血患者30例，其中男16例，女14例，男女差异无统计学意义;年龄42-81岁，平均65.5岁。其中59岁以下8例，占19%,60岁以上34例，占81%。全部患者均经头颅CT扫描证实。
1.3临床表现
上消化道出血是急性脑血管病的严重并发症之一，患者主要表现为呕血和黑便，呕血较黑便更多见，出血常在脑血管病发病后2-5d突然发生，也有在发病当时即发生出血症状，本组30例中呕血17例，占56.6%；便血（包括柏油样便及大便隐血试验阳性）10例，占33.33%；便血并呕吐3例，占1%；消化道出血与急性脑血管病基本同时发生8例，占26.6%；1-2d出,15例，占50%，3-6d出血5例，占16.6%；7-15d出血2例，占6%；其中2d内均有呕血，3d以后便血为主。
1.4症状与体征
意识障碍者24例，占80%，其中昏睡16例，浅昏睡8例；体温升高者26例，占86.6%；血压升高者28例，占93.3%；周围血象升高者26例，占86.6%，脑疝形成10例，占33.3%。
2结果
2.1急性脑血管病并发上消化道出血病种分布及死亡情况
15.1%脑出血患者发生上消化道出血(20/132)，其中死亡13例(15/20,75%);9.7%脑梗死患者发生上消化道出血(9/92)，其中死亡4例(4/11,36.3%);2.5%蛛网膜下腔出血患者发生上消化道出血 (1/40)，其中死亡1例(1/3,33.3%)。
2.2急性脑血管病意识障碍与并发上消化道出血的关系
脑出血患者中神清、嗜睡、浅昏迷、深昏迷患者中发生上消化道出血分别为1、2、4和10例;脑梗死患者分别1、2、3和4例;蛛网膜下腔出血则分别为1、1、1和0例。
2.3上消化道出血的发生时间及出血量
本组30例中呕血17例，占56.6%；便血（包括柏油样便及大便隐血试验阳性）10例，占33.33%；便血并呕吐3例，占1%；消化道出血与急性脑血管病基本同时发生8例，占26.6%；1-2d出,15例，占50%，3-6d出血5例，占16.6%；7-15d出血2例，占6%；其中2d内均有呕血，3d以后便血为主。出血量<500mI20例，500-1000mI8例，>1000ml2例。出血后昏迷加深4例，嗜睡转为昏迷7例，收缩压下降30mmHg(lmmHg=0.133kPa)以上者8例，其中失血性体克1例。
2.4并发上消化道出血与预后的关系
并发上消化道出血的30例中，20例，占66.7%，无并发上消化道出血234例患者中，死亡63例，占26.9%。两组之间差异有统计学意义(P﹤0.01)
3典型病例
患者高某，男，70岁，于2017年4月26日以“突然昏迷2h”为代主诉入院，CT示“左侧基底节区脑出血”（出血量33mL）神志中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。入院查体体温36.5°C,脉搏100次/mim,血压160/100mmHg，发病来呕吐一次，为胃内容物，量约200mL，入院后给予吸氧，脱水降颅压，稳定血压等治疗，常规使用西米替丁800mg加入5%葡萄糖250mL静滴。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆入院48h后留置胃管，入院3天抽吸患者胃液为咖啡色，立即予以病盐水洗胃，并予去甲肾上腺素4mg加入生理盐水250mL中，每6h鼻饲50mL，静滴奥美拉唑针40mg,2次/d,于第4天抽吸胃液颜色正常，巩固治疗3d,同时给予患者相应的护理措施，如皮肤护理、口腔护理、饮食指导等，住院期间患者未再此发生消化道出血，入院21天复查CT示血肿吸收，病人可经口进食，拔除胃管，临床治愈出院。
4讨论
4.1脑血管病的基本认识
脑血管疾病是一种严重威胁人类身体健康的疾病，特别是50岁以上中老年人，即使应用目前最先进、完善的治疗手段，仍可有50%以上的脑血管意外幸存者生活不能完全自理。
脑血管疾病具有“发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高,并发症多”即“四高一多”的特点，目前，我国的脑血管疾病患者已经超过2.7亿人。每年因脑血管疾病发生死亡的近300万人，占我国每年总死亡病因的51%。我国脑中风患者出院后第1年的复发率是30%，第5年的复发率高达59%，而二级预防做得较好的美国仅为10%。由于我国医疗保险覆盖人群小，脑中风患者的复发率与国际平均水平相比要高出1倍多。
4.2发病原因
导致脑血管疾病发生的因素是多方面的，目前主要分为以下几大类：①高血压。高血压我国一种常见的多发的疾病，长期的病情发展对人的正常的脑血管承受巨大的压力，会导致血管壁不断的增厚且失去弹性，管腔也会变得越来越细，而破裂出血的风险度也就会增加。同时血管硬化的过程也是血管受损伤的过程，血小板的生成量就会增多，流经血管的狭窄处的时候又容易发生堵塞而最终形成缺血性脑血管病；②血液的粘滞性。随着当今社会人们的生活水平的提高，在中国人的日常饮食结构中各项指标的比例也发生了巨大的变化，人们的饮食中脂类的比重越来越高，这就容易使体内血脂的成分也随之升高。同时现代人的生活节奏越来越来，在各个方面所承受的身体和心理压力也与日俱增，人们的情绪也更加的不稳定。由于平时生活中工作的时间以外，很少有足够的时间参加体育锻炼。是体内堆积的脂肪难以被消耗，这一系列的原因导致的最终结果就是使人体内血液的粘滞性提高。血流的速度减慢，从而导致了高血压、脑血栓、冠心病的发生；③吸烟。经过的我们的调查研究发现，总体来说吸烟者要比不吸烟者发生脑血管病变的几率要大的多。因为香烟中主要的有害成分是烟碱，烟碱首先会影响影响肾上腺的功能，导致肾上腺素分泌的增加，从而影响到了内皮细胞和血小板的功能，最终导致血液越来越粘稠而发生脑血管病变；④血管壁平滑肌细胞非正常代谢。血管是血液流通的重要通道，同时他也受神经系统的支配，因此神经系统不正常也能够导致供血的紊乱。所以临床要全面的考虑，仔细的分析脑血管疾病产生的原因，进行多元化的治疗才是最有效和最根本的。
4.3脑血管疾病合并上消化道出血
上消化道出血最直接的表现是呕血、便血及血红蛋白降低，因此当重症脑血管疾病出现上腹胀感、频繁呃逆、血压下降、烦躁及意识障碍加重时,应考虑合并消化道出血的可能。上消化道出血若不能及时控制,常会成为脑血管疾病患者致死的主要原因。其严重程度与脑血管疾病的出血的部位、程度和出血的范围大小都是有密切相关的。简单来说就是上消化道出血的严重程度取决于脑出血的情况，脑出血越严重，那么上消化道的出血也就越严重。出现这种并发症的原因，我们尚且并不是十分的明确，对其发病机制常因胃或十二指肠出现应激性糜烂和溃疡。可因脑血管病侵及或影响丘脑下部，一方面使垂体释放促肾上腺皮质增加，引起肾上腺皮质激素增高，促使胃酸及胃蛋白酶分泌增多，交感神经张力增高，血儿茶酚胺浓度增加，导致胃血管收缩和粘膜缺血，粘膜屏障受损失去对胃蛋白酶及氢离子抵抗力；另一方面，丘脑下部受损使迷走神经活动过度增强，大量乙酰胆碱使胃酸及胃蛋白酶进一步增高，导致应激性溃疡发生。结合临床南血管病患者并发上消化道出血的研究分析发现，脑血管病合并上消化道出血具有如下特点：（1）上消化道出血的发生于脑血管病的病变部位和性质有关。（2）脑血管病患者发生上消化道出血的时间多在发病后24h内出血，亦可发生于病程10d左右。（3）上消化道出血的发生与患者发病时意识水平及预后有一定关系。当急性脑血管病患者出现腹胀、呃逆、血压下降、烦躁及意识障碍水平加重时，应考虑合并上消化道出血的可能，尽早给予干预。如应用H2受体拮抗剂，鼓励患者早期进食，不能进食者给予鼻饲；如出血量较多，应暂禁食，应用质子泵抑制剂、生长抑素和止血药，必要时需要输注新鲜全血或红细胞成分输血。总而言之，急性南血管病并发上消化道出血预后不良，是病情危重的信号，病死率极高，应积极抢救。正确认识脑血管病与上消化道出血的关系，对急性脑血管病早期防治降低上消化道出血的发生，在临床工作中具有极其重要的意义。
急性脑血管病并发上消化道出血，是急性脑血管病早期严重的并发症之一，可加重脑损害或其他脏器功能衰竭，是预后险恶的信号，其发生与脑血管病的病变性质和意识障碍程度有关。本组资料显示，急性脑血管病并发上消化道出血的发生率为11.3%，病死率为66.7%，显著高于未发生上消化道出血的急性脑血管病的病死率26.9%，其中，脑出血合并上消化道出血发生率显著高于其他各组，达15.1%，其病死率高达75%;在264例急性脑血管病患者中深昏迷占18.7%，并发上消化道出血的30例中深昏迷占54.8%，其中脑出血10例，脑梗死4例，说明脑出血较脑梗死意识障碍多，而意识障碍越重，上消化道出血的可能性就越大。
急性脑血管病并发上消化道出血，其原因为多种因素综合作用的结果。最近表明，脑神经肽和应激性胃黏膜病变的发生有密切关系;也有学者指出，急性脑血管病后出现上消化道出血主要与丘脑下部损伤有关。在脑卒中患者中，尤其是脑出血患者，由于颅内压增高，脑组织发生肿胀，间接压迫下丘脑植物神经高级中枢，反射性引起迷走神经兴奋性增强，胃酸分泌增加，胃壁肌发生痉挛，局部末梢小动脉收缩，局部缺血、栓塞，从而导致胃劲膜糜烂出血。其次，应激时交感-肾上腺髓质系统兴奋，分泌肾上腺素导致胃、十二直肠黏膜血管剧烈收缩，黏膜的血液灌注量显著减少，发生缺血缺氧，产生的HCO3-和黏液不足，因而使HCO3-黏液层所组成的胃黏膜屏障遭到破坏，导致了应激性溃疡的发生。
急性脑血管病出现上消化道出血常常表明患者病情危重，预后不良。尤其是发病后1周内的急性脑血管患者易致消化道出血，占85.7%。因此，发病早期积极治疗原发病、防止并发症的出现至关重要。在治疗过程中，关键在于控制脑水肿，积极改善脑部病变，降低颅内压，减轻对下丘脑的损害。对重症脑卒中患者早期使用H2受体阻滞剂可有效减低消化道出血的发生率，如甲氰咪胍、法莫替丁等，能抑制胃酸分泌，增加胃黏膜血流量，对在应激状态下的胃黏膜血流减少有保护作用。如出血发生，可胃管内注射冰盐水加去甲肾上腺素或三七粉、云南白药等，也可静脉滴注洛赛克、6-氨基己酸、止血敏、生长抑素及其他止血药，补充生理盐水，纠正酸中毒和水电解质紊乱，必要时输新鲜血。
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论文作者:吴卫东
论文发表刊物:《医师在线》2018年2月上第3期
论文发表时间:2018/5/2
标签：消化道论文; 脑血管病论文; 患者论文; 发生论文; 脑血管论文; 脑出血论文; 并发症论文; 《医师在线》2018年2月上第3期论文;