【关键词】护理文件；常见问题；对策
[中图分类号]R47 [文献标识码]A [文章编号]1439-3768-（2019）-01-YS
护理文件书写是护士日常工作的一项重要组成部分，它是患者的入院宣教、健康评估、护理活动、病情动态观察和医疗相关措施的原始文字记载，是护士收集患者资料、观察和评价护理过程的记录，护理文件是病人病历重要组成部分，是医疗护理活动的法律依据，其书写的基本要求是：客观、真实、准确、及时、完整、规范。加强医院护理文件管理，对于患者了解病情及患者出院后复印等手续有重要作用[1]。为提高我科护理文件书写质量，现对我科2016年10月至2017年12月1430份出院病历的护理文件书写常见问题进行梳理，并对常见问题提出对策，总结如下。
1 资料和方法
1.1一般资料 选取我科2016年10份至2017年12月1430份出院病历。
1.2方法 护士长和科室护理文件书写质控成员对每个出院病历进行质量控制，并每月进行质控汇总和学习，在质控中常见问题进行总结。
2 护理文件书写常见问题
2.1 体温单常见问题：患者入院体温、脉搏、血压漏登记；患者灌肠后大便记录错误；患者24h出入量统计未登记在体温单上或统计错误；体温39.0℃及以上者未能每4h连续记录体温脉搏24h；物理降温未记录降温后体温；皮试结果未能登记体温单；病人护理记录记录有房颤，但体温单从未绘制脉搏短绌。
2.2医嘱单存在问题：临时医嘱有未执行签字现象，不知道医嘱是否执行；医嘱执行后代签字现象，有问题无法责任到人；医嘱错误护士盲目执行；保留导尿管、引流管路已拔除但长期医嘱过几天还未停医嘱；患者既往有高血压、糖尿病病史，医生不能正确开饮食医嘱，未开长期监测血压、血糖医嘱。
2.3护理记录单常见问题：患者过敏史既往史未记录或记录不全；护理记录时间与对应医嘱执行时间不统一；患者带有管路，不能对管路通畅情况、引流液颜色、引流液性状正确评估，管路不能做到班班记录评估，患者拔出导尿管后解小便情况未进行评估；患者术后疼痛评分未记录；患者病情记录缺乏动态性；护士不能对病情进行正确的表达，且患者接受一段时间的治疗后，护士不能对病情进行反馈，从而无法了解患者治疗或护理后的康复情况；护理文件书写缺乏及时性和真实性：护士因工作量大，危重病人管理时无法进行及时的观察和记录，补记护理记录时护士则根据前面的病情和生命体征情况进行估计，危重患者的神志、瞳孔、皮肤情况完全按前面的护理记录复制黏贴，并未对患者情况进行真实评估。护理文件存在主观判断；缺乏完整性：护理人员工作中经常做了很多，而文件书写书写很少，无法体现患者的治疗经过；缺乏统一性：护理人员经常按自己的意愿随性进行护理文件书写，入院的健康评估与既往史与医生不统一，出现前后不一的情况；护理记录存在错字、漏字；护理记录不能正确使用专业术语；病人带压疮入院，无压疮部位、面积、分期的描述，或描述不准确；患者4天未解大便，护士无及时评估，并进行干预；Q4h血压未按时间和频次进行记录。
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3 原因分析
护理人员的业务水平参差不齐；科室年轻护士较多，病情观察不严密，对护理文件书写缺乏经验；医护之间缺乏沟通；护士责任心不强；护士书写不认真，检查不仔细；护士长督查不到位；护理人员不足，工作量大，护理文件书写容易遗漏；护士法律意识淡薄，无自我保护意识；护士工作态度不够严谨，对护理文件重要性缺乏认识。
4对策分析
4.1加强专科知识培训，提高护理人员观察病情的能力，尤其关注对年轻护士的培训，对其进行理论和操作知识培训的同时，进行护理文件书写知识的培训，单独上班后，对所管患者的护理文件书写需要年资高的护士进行指导和质量把关，对出现的错误和遗漏的书写及时指出和更正，这样既保证了护理文件书写的质量，又加深了年轻护士的工作体验。
4.2医院需要制定护理文件的统一书写格式和规范书写内容，制定标准，有标准大家才能更好执行，建立完善的护理文件书写标准能够有效减少护理人员的工作负担，不然，对待同一个问题，每个人对待问题都有不同的理解和想法，全部按自己的想法来写，会写出截然不同的护理记录，护理部和护士长应加强检查指导，进行督促、考核，同时建立有效的监督质控人员。
4.3加强医护人员之间交流，避免医护记录不符，医生和护士的护理记录出现时间、内容不一致或者自向矛盾时容易护理记录的真实性产生怀疑。所以这就要求护士在进行记录和核对的过程中，一旦发现出现记录与实际不符的情况，要在第一时间询问医师，这样既可以避免医患之间出现矛盾，也可以保障医院的快速稳定发展[2]。同时加强护士与患者之间的交流，多关注患者的主诉，才能写出患者客观的病情，护理文件书写才更具有真实性。
4.4加强人力资源的科学配置，对于比较忙的科室或者工作时间段，进行有效弹性排班，避免因工作量过大或工作过度劳累而使工作质量下降，护理工作质量永远是第一位，要保证患者的治疗质量，防止因忙而出现的医疗事故，对患者负责，保证患者的安全，对于医院的长远发展有着促进作用。
4.5加强工作人员的法律知识的学习，提高自我保护意识。在护理过程中，护士应该对所涉及的相关知识进行及时的学习。并对以往因护理文件书写所引起的医疗纠纷实例进行举例说明，让护士有更深刻的理解和体会，能够认识护理文件书写的重要性，学会运用法律武器来维护自己的权益。要让护士明白，护理文件不单单是一份简单的文字记录，护士记录的每一个文字都代表着法律效力，所以，护理文件的书写必须保证质量保证内容的真实性，只有这样，才可以让患者的自身权益得到最大保障[3]。
结论
护理文件书写是具有法律效应的重要举证依据，如果书写不当，在举证倒置时就会处于被动地位，随着患者对自我保护意识逐渐增强，医疗纠纷呈逐年上升趋势[4]，所以提高护理文件书写质量已刻不容缓，它对于护士的自身利益和医院的良好发展都有着不可忽视的作用。加强人员的培训，提高护理人员的专业素质，重视在教育的有效性；加强对人力资源的科学管理；加强护理人员与患者之间的联系，做好记录工作；规范护理文件的书写格式[5]。
[1]段承芝。浅谈在书写护理文件中遇到的常见问题及对策[J]求医问药，2013，1（11）4-4。
[2]{马英梅，赵爱娟。浅谈如何提高护理文件的书写质量[J]医学信息，2015，9，(28)8-8。
[3]徐艳萍 加强基层医院护理文件书写与质量的重要性[J]中国保健营养（上旬），2014，24（2）：99。
[4]莫红平、蔡敏、王倩 护理文件书写的潜在法律问题及对策[J]，继续医学教育2014.10(28)113-114。
[5]殷悦美，护理文件书写中常见问题原因分析及对策[J]，中外女性健康研究，2016.（9）132-134
论文作者:刘晓慧
论文发表刊物:《大众医学》2019年1期
论文发表时间:2019/5/13
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