为预防下腔深静脉血栓引起的并发症，很多医院在实施下腔静脉滤器置入手术的时候，因考虑到永久置入下腔静脉滤器[1-2]，存在很多远期并发症，而选择置入滤器后在指南要求的时间内，及时取出滤器，滤器取出的方法有经颈静脉和经股静脉等多种途径，任何途径的滤器取出术均存在不同类型的并发症。根据报道，严重的会发生肺动脉栓塞和心包填塞等严重并发症。心包填塞由于冠脉破裂或心包受损造成心包腔积血过多而引起严重并发症。我院成功抢救一例经颈静脉滤器取出术中并发心包填塞的患者，具体案例汇报如下。1病案介绍患者，女性，因为左下肢深静脉血栓、左下肢静脉曲张并血栓形成、下腔静脉滤器置入术后4月拟行取出术、高血压3级（极高危）、2型糖尿病于2019年7月12日入院，患者意识清楚，呼吸频率为18次/分钟，血氧饱和度100%，心率70次/分钟，血压140/80毫米汞柱，左下肢皮肤可见静脉迂曲，扩张，无丘疹、溃疡及色素沉着，双侧股动脉及足背动脉波动良好，四肢肌力正常，四肢关节活动正常。患者于2019年7月17日09:40在局麻下行“经颈静脉下腔静脉滤器取出术”，常规铺单，右侧颈静脉置入6F鞘管，造影显示下腔静脉下端管壁光滑，无附壁血栓，经导丝送入8F输送鞘于下腔静脉下段，造影可见滤器位置良好，形态完整无附壁血栓，遂在透视下利用巴德抓捕器取出滤器，退出输送鞘，10:30患者突然出现意识丧失、浑身大汗淋漓、呼之不应、小便失禁，心率126/分钟，随即出现心率失常，血压90/50毫米汞柱，血氧饱和度82%，考虑呼吸心脏骤停，立即呼叫重症监护室、麻醉科、心内科予以急会诊。紧急给予胸外心脏按压，头偏向一侧，抬起下颌角开放气道，患者口腔涌出大量分泌物，紧急吸痰，放置口咽通气道，氧流量调至8升/分钟，血氧饱和度上升至92%，心率120次/分钟，开放输液通路快速补液，并在患者右下肢紧急建立第二路静脉通路，置入导尿管以便于观察出入量并减轻患者因快速补液造成膀胱憋涨引起的不适感，做好患者心理安慰和保暖。协助医生在右颈静脉穿刺点交换导丝后置入深静脉导管，妥善固定，遵医嘱给予升压药多巴胺、去甲肾上腺素，复方氯化钠、琥珀酰明胶等快速扩容，10:50血压92/60毫米汞柱、心率115次/分钟、血氧饱和度94%。心超显示心包少量积液，深度约0.8厘米，立即准备心包穿刺物品，因积液少遵医嘱观察暂时不做心包穿刺，患者病情较前平稳后，为排除肺动脉栓塞紧急联系放射科予以急查肺动脉CTA，结果显示未见明确的肺动脉栓塞，为求进一步治疗紧急转入重症监护病房，在重症监护室门口患者再次出现心率失常，血压下降，浑身湿冷、四肢冰凉，心率140次/分钟、血压109/65毫米汞柱、呼吸15次/分钟、血氧饱和度92%，紧急置入心包引流管，引出160毫升血性液后患者生命体征逐渐平稳。7月18日11:10患者心包引流管引流液变淡，引流明显减少，床旁心超显示心包微量积液，会诊后拔出引流管，心率84次/分钟，律齐，血液105/72毫米汞柱，呼吸20次/分钟，患者病情平稳转回介入血管外科病房，患者于7月22日好转出院。2护理体会此类患者病情发展迅速，危及生命，需及时判断病情并实施有效急救措施。具体见下。2.1急救护理（1）加强护患、医护沟通：及时掌握患者病情变化，快速识别危机情况，启动急救应急状况。（2）快速备齐急救车、除颤仪、吸引器、心包穿刺器械等急救物资，深静脉穿刺包备至床旁。（3）保持呼吸道通畅：患者打鼾，舌后坠，专人管理气道，抬起患者下颌，紧急吸痰并置入口咽通气道，面罩吸氧，氧流量8升/分钟，在麻醉科医师到来前，患者血氧饱和度由82%上升到93%。（4）维持有效循环血量：保证液体通畅，至少建立二组静脉通路，协助医生置入中心静脉导管，快速静脉滴入复方氯化钠、琥珀酰明胶等快速扩容补液，纠正低血压，遵医嘱给予多巴胺、去甲肾上腺素等急救药品，做好急救记录。（5）紧急寻求急救小组给予协助，急请麻醉科、重症监护室、心内科等给予会诊，心脏超声科给予床旁超声检查确认心包积液状况。（6）及时置入导尿管，便于准确记录患者出入量，同时减轻尿液过多带来的不适感。2.2心包填塞病情观察及护理（1）密切监测生命体征，尤其血压，必要时监测有创动脉血压，随时掌握病情变化，做好血氧饱和度监测，根据血氧饱和度变化，调整给养方式和氧气流量。（2）加强与医生沟通，及时掌握病情变化，及时给予急救物品和药品。（2）根据床旁心超结果，备齐心包穿刺物品放在患者床旁，随时做好穿刺准备。（3）做好患者心理护理，此类患者因为血氧饱和度低、血压低、心率快，容易出现恐慌状态，适时给与患者安慰，心理护理，缓解患者紧张情绪，同时通过和患者的交流，动态了解患者意识状况，对于评估病情变化提供依据。（4）做好患者保暖措施，及时去除湿透的衣服，盖被来保证患者体温，改善微循环。（5）准确执行口头医嘱，遵医嘱给予急救药品，做好患者病情变化及急救记录。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2.3详细、准确交接病情（1）医护一体，做好交接：手术医生、巡回护士一同向重症监护室交接患者病情，使转入科室的医护全面掌握患者病情动态变化。（2）交代介入手术中碘对比剂使用剂量，做好水化指导。（3）对照手术护理交接单，详细交接患者病情变化，已实施的急救措施和药品。（4）交接患者急救前后心理状况、社会支持，使患者的心理护理能够延续。3讨论本例心包填塞的患者，心包积液量160毫升就导致病情迅速变化，甚至危及到生命，所以就要求护理人员要有极强的急救意识，随时备战，即使普通的介入手术也要加强与患者、医生沟通，及时掌握患者病情变化，尤其患者意识、生命体征变化，及时给予医生提醒。护士要具有敏锐的观察力，紧急状况识别能力，及时发现患者病情变化，尽早实施急救措施，另外需具备扎实的急救意识和技能。（1）当患者出现心率失常时，医生在心脏按压时，护士需立即准备急救药品和除颤仪、吸引器等急救设施到位，以便于及时给予急救药品和措施[3]。（2）当患者出现低效型呼吸时：患者血氧饱和度82%，打鼾，舌后坠，并且有口腔分泌物溢出，需专人管理呼吸通路，立即抬起下颌，置入口咽通气道、吸痰，并给予面罩吸氧，将氧流量调至8升/分钟，按压时患者口腔分泌物多，说明术前禁食水时间不够，按压导致胃内容物溢出，对介入手术术前准备给予提醒，任何介入手术均要严格禁食水。（3）当患者出现低血压时，至少建立2组以上静脉通路，有条件尽早建立深静脉通路，保证急救药品快速进入[4]。（4）快速组织就近人员协助急救，并快速寻求医院急救小组协助急救，要有组织性，快速而不忙乱。（5）尽早确定致病原因，对症治疗。因本次急救，开始时怀疑肺动脉栓塞，未及时处理少量心包积液，延误心包穿刺的时间，造成患者再次出现心律失常等反应，需护士积极配合医生快速排除发病原因，以明确诊断，及时处理。综上，在日常工作中，介入手术室急救器材、药品要处于备用状态；即使是最简单的介入手术，护士也要从思想上高度警惕[5]，密切监测病情变化，加强护患、医护沟通，及时掌握病情变化，及早实施急救措施，为抢救生命争分夺秒；护士专业知识扎实、急救技能娴熟，保证实施急救措施快速有效；护士要有强大的心理素质，即使抢救再危重的患者，也要保持镇定，保证抢救忙而不乱，有序进行。参考文献[1]石亿,石晓飞,周汝航,等.可回收下腔静脉滤器的可回收性和安全性[J].安徽医学,2018,39(10):1256-1258.[2]贾中芝.下腔静脉滤器常见并发症影像诊断与治疗措施[J].中国介入影像与治疗学,2018,15(03):179-183.[3]戴维思,王琳.1例心肺复苏患者拔除临时起搏器并发心包填塞的抢救和护理[J].实用临床医药杂志,2015,19(18):187-189.[4]崔红艳.1例阵发性室上性心动过速病人行射频消融术并发心包填塞的护理[J].全科护理,2018,16(04):505-507.[5]李燕,王英.冷冻球囊介入术中并发急性心包填塞的1例抢救护理[J].医学信息,2018,31(08):174-175.
论文作者:张红1,2,刘静1,2
论文发表刊物:《中国保健营养》2019年第7期
论文发表时间:2020/1/16
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