【关键词】医疗费 住院 审核 转诊 复核
医疗费审核科作为一个专业性非常强的综合性医疗科室，不仅对从业者的业务水平有较高的要求,而且各项政策调 整频繁，变化快,这就要求每一个工作人员熟练掌握各项医保政策，精准把握各种审核标准，以便在审核工作中及时发现各项违规行为，减少违规费用的产生，对医保医师的违规行为进行制止、规范，更好地服务参保人员。近几年来，昌乐县社会保险事业管理中心有关医疗费审核人员，认真加强业务学习，熟练掌握各项法律法规和业务文件，本着“认真、仔细、严谨”的工作作风, 在工作中尽职尽责，使各项工作都做到准确、及时、无误差。真正做到务实履行岗位职责、切实提高了工作成效。
一、认真做好医疗审核工作，做到“四个不马虎”
1、严格审核住院材料，细致认真，不马虎。在日常审核工作中，严格按照三个目录审核不合理和统筹外费用，做到应审尽审，发现问题，及时更正，最大限度杜绝基金流失。一是针对联网住院材料，重点审核是否存在联合用药、超范围用药、过度辅助检查，同时对可疑病例进行电话回访，核实情况是否属实；二是针对个人材料，重点审核病历是否伪造、手续是否齐全，同时对可疑病例进行电话回访，核实情况是否属实。去年全年共审核住院材料644747人次，普通门诊统筹材料478466人次，审核个人材料共计825人次，累计审核扣除866.17万元，其中扣除医院违规费用248.55万元，扣除个人材料不合理费用153.11万元，统筹外费用464.50万元。
2、严格审核转诊转院材料，做好异地信息备案和维护工作，不马虎。根据《潍坊市居民基本医疗保险实施办法》规定，去年共办理各类转诊转院手续共计1200（1444）人次，其中市内转诊373（529）人次，省内联网转诊376（610）人次，省外非联网转外治疗105（177）人次，出差探亲215（128）人次；办理异地安置人员共39人，住院62（102）人次。
3、严格审核跨省异地住院费用，做好直接结算工作和平台转诊联网信息备案维护工作，不马虎。积极与我县符合条件的医疗机构宣传政策，提高重视程度。积极协调上级业务部门，按照标准完成系统改造测试，人民医院、中医院两家医院被我市确定为跨省异地就医医疗机构。截止目前，两家医疗机构共为62名异地参保职工在我们县进行跨省异地就医住院费用直接结算，中心共为30名本地参保居民进行部平台联网转诊备案。解决了参保人员工两头跑腿垫资的问题，得到了参保群众的好评。
4、严格诊疗项目的复核、增设和认定工作，不马虎。
去年6月份，共有19家协议医疗机构提交了康复、中医适宜技术、理疗项目重新备案及新增项目申请和相关材料。收到申请后，科室人员认真核对《执业许可证》原件、复印件、专业技术人员资格证以及所开展的项目统计表等，并逐一对科室建立情况及配备的设备情况等进行实地查看验收。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆经审核，共有16家定点医疗机构的731项项目合格，其中包括：康复项目109项、中医适宜技术520项，理疗项目102项，给予审批。对不符合条件的3家医疗机构的康复科和7家医疗机构的21项项目不予审批。
二、对今后做好医疗审核工作的几点建议
（一）必须认真做好基本工作，服务好群众
1、认真、细致做好城镇职工、居民、慢性病、工伤、生育和长期护理保险联网结算的住院、门诊医疗费以及个人住院材料的审核，维护好参保人员合法权益。使各项费用审核都经得起时间的检验。
2、继续做好参保居民转诊转院、异地住院信息的备案和维护工作。这项工作针对的都是生病的参保人员或人员的家属，为参保人员做好解释、解答工作，让办事群众高兴而来，满意而归。
3、严格把关定点医疗机构诊疗项目的增设工作，依法依规审批，做到公开透明。
（二）创新各种机制，创新监管模式，更好服务群众
1、建立医疗费用抽审机制、约谈机制。一是今年与县协议医疗机构签订《基本医疗保险住院医疗费用审核管理医疗服务协议》，对协议医疗机构采取随机抽样报送审核或全部报送随机抽样审核的方式，对医疗机构发生的医疗费用进行审核。根据抽审情况予以二至五倍扣费，同时将违规问题与医保医师管理和积分考核挂钩，视情节，对医保医师做出相应的处罚，有效引导协议管理医疗机构主动恪守诚信、规范运作。二是要建立约谈机制。对于出现违规问题较多的医疗机构进行约谈。视违规问题情节轻重情况进行约谈。达到加强沟通，提高重视程度，减少违规行为发生的作用。
2、建立智能系统监管机制，实现定点医疗机构智能监管系统上线运行。去年11月确定在我县二级医院上线定点医疗机构智能监管系统。经过与医疗机构多次对接调度，并组织医院、平安保险、HIS开发等相关人员，调度网上监控系统事前预警机制。在今年的工作中，应根据时间进度表，及时督促调度医疗机构按时或提前上线预警系统。
3、建立大数据分析机制。根据每月月初，从系统内有针对性的导出医疗机构发生的各类项目等大数据，结合实际住院人员情况，及时发现违规问题，并对违规行为进行制止，对违规费用进行扣除。
4、建立内部科室协调沟通机制。对在审核材料时发现的违规问题及时与稽核科反馈沟通；并对稽核科发现的问题，在审核过程中逐项查找,形成材料进行反馈；达到两头堵、两头截的效果，进一步加大对协议医疗机构的监管。
5、建立就医开放机制。随着形势的发展和人民群众的就医需求，对潍坊市以外就医报销条件的不断放宽，以后，到潍坊市以外就医的人员势必增加，就会存在医院和本地参保患者联手骗保的情况发生的风险。针对这一情况医疗费审核人员必须认真研究，仔细应对，将各类到市外就医人员信息及时传送至相关职能科室，使其进一步对参保人员在异地入院情况进行监督监管，同时，也是更好地服务和方便群众。
作者简介：潘海燕，女，1979年7月生，现任昌乐县社会保险事业管理中心科长、经济师，主要从事就业和社会保险问题研究。
论文作者:潘海燕
论文发表刊物:《科技新时代》2018年2期
论文发表时间:2018/5/14
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