王志超
辽宁省人民医院 辽宁 110000
摘要：目的：探讨术前颅内动脉侧支循环超声影像评估对颈动脉内膜剥脱术（CEA）安全性的预测价值。方法：选取60例接受CEA治疗的颈动脉狭窄患者作为研究对象，术前接受经颅彩色多普勒超声（TCCD）、经颅多普勒超声（TCD）评估者作为观察组（n=40），未接受影像学评估者作为参考组（n=20），观察两组术中、后患侧大脑中动脉平均流速（MVMCA）及血管搏动指数（PIMCA）变化情况，记录患者并发症发生率、术后并发症、死亡率。结果：术中、术后两组患者MVMCA、PIMCA水平出现波动，参考组波动程度显著大于观察组（P<0.05）；参考组术后脑过度灌注综合征（CHS）、患侧再狭窄发生率明显高于观察组（P<0.05）；两组均未出现死亡患者（P>0.05）。结论：术前经TCD影像学联合评估患者颅内动脉侧支循环，可提示颈动脉内膜剥脱术安全性、成功率，具有显著临床意义。
关键词：颅内动脉侧支循环；TCCD；TCD；颈动脉内膜剥脱术；安全性
颈动脉内膜剥脱术为近年来治疗颈动脉动脉粥样硬化性狭窄的重要手段，可重建血运、降低脑卒中发生，手术中、后脑血流低、高灌注均可能引起脑出血、脑缺血等，增加手术风险，因此术前综合评估颅内动脉侧支循环，并实施针对性治疗方案具有显著价值。笔者对60例接受CEA治疗的颈动脉狭窄患者临床资料研究分析，具体报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
自2015年2月至2017年2月在我院接受接受CEA治疗的颈动脉狭窄患者60例，按照术前患者是否接受TCCD、TCD评估分为观察组（n=40）与参考组（n=30）。观察组：男26例，女14例，年龄35-80岁，平均年龄（61.31±5.55）岁。参考组：男13例，女7例，年龄36-80岁，平均年龄（62.20±5.44）岁，两组患者基线资料比较无统计学意义（P>0.05），可比较。
1.2纳入与排除标准
纳入标准：症状性单侧或双侧颈动脉粥样硬化性狭窄；经颈动脉超声、数字减影血管造影（DSA）检查并确诊；颈动脉狭窄率≥70%；知晓本次研究且签署知情同意书。
排除标准：术前3周病变引起的急性脑梗死患者；复合手术颈动脉闭塞者；合并颈内动脉终末端、颅内动脉颈内重度闭塞或狭窄者；双侧颞窗透声差者；血运重建失败者。
1.3方法
使用仪器：日立一阿洛卡公司 Asendarce型、飞利浦iU22彩色多普勒超声诊断仪，相 控阵探头。TCD为美国GE Voluson E8 全数字彩色多普勒超声诊断仪，脉冲波多普勒探头，频率1.6MHz。观察组术前接受TCCD、TCD超声检查：记录颈部双侧MVMcA、PIMCA，评估侧支循环方法严格按照相关指南、规范操作。监测患侧眼动脉、大脑前动脉、大脑后动脉血流动力学参数及血流方向，并与颈总动脉压迫试验结合，综合评估前、后交通动脉、颈内-外动脉侧支循环开放情况。参考组术前不经TCCD、TCD对动脉侧支循环检测。
术中：检测双侧MCA脑血流，分别记录麻醉后、颈动脉夹闭后或开放瞬间，MVMcA、PIMCA变化。全麻，胸锁乳突肌前缘做一切口，依次切开、纵行分离，使颈动脉鞘充分显露。彻底游离颈内动脉、颈总动脉及颈外动脉，期间注意保护舌下、迷走及喉上神经。全身静脉注入肝素，达到1mg/kg体重量标准。阻断颈内、颈外、颈总及甲状腺上动脉，封闭颈动脉窦周围神经，颈动脉分叉部位，将颈内动脉、颈总动脉纵行切开。显微镜下将颈动脉分叉部位、颈内动脉及颈总动脉增厚内膜表面碎片、浮动内膜彻底清除剥离。CV-7或7-0无损伤血管缝线原位缝合颈总动脉、颈内动脉，或给予Dacron人工血管补片，连续缝合血管壁，吻合后，将颈总、颈外及颈内动脉依次开放，观察止血后，常规放置引流管，缝合切口。观察组依照TCCD及TCD诊断结果，行单纯前交通动脉开放15例，单纯后交通动脉开放14例，前、后交通动脉均开放11例。参考组均未行交通动脉检查。
1.3术后处理
观察患者术后生命体征、神志及引流液变化，长期服用氯吡格雷（每天75mg）或阿司匹林（每天100mg），依照其病情变化给予甘露醇或甘油果糖，预防CHS的发生。
1.4CHS评估[1]
术后7d内采用CT或MRI行颅脑检查，观察有癫痫发作、严重头痛、意识障碍、谵妄或局灶性神经功能缺损等，经影像学检查患侧出现颅内出血、脑水肿，且非缺血性脑卒中后，可确诊为CHS。
1.5统计学分析
以SPSS19.0软件处理本次研究所得数据。计量单位采用（）表示，以t检验，以双侧α=0.05为检验标准。计数单位采用%表示，以X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1不同时刻两组MVMCA、PIMCA水平比较
夹闭、开放颈动脉后、麻醉参考组术侧MVMCA、PIMCA水平均显著高于参考组（P<0.05），见表1。
2.2两组术后并发症、死亡率比较
观察组术后1例CHS，并发症发生率为2.5%，参考组术后3例CHS、2例患侧再狭窄，并发症发生率为25%，比较有统计学意义（P<0.05）。两组均未出现病死患者，比较无统计学意义（P>0.05）。
3.讨论
流行病学研究表明，60%缺血性脑卒中患者为颈内动脉系统卒中[2]，颈内动脉出现严重狭窄或闭塞，引起大面积脑梗死，病情进展可引起较高致残率及死亡率。超急性期静脉溶栓为世界指南首推治疗方法，然而临床实践表明，对于颈动脉严重狭窄或闭塞患者，脑梗死溶栓治疗效果不佳[3]。有学者研究发现是否建立侧支循环为颈内动脉闭塞预后的重要因素，通过侧支循环能够限制、降低脑组织卒中，影响颈内动脉狭窄或闭塞的临床结局。
作为CEA术后最为严重并发症之一，CHS为术后出血性卒中、死亡的主要原因，因此尽早识别CHS高危人群尤为重要。研究表明，颈动脉重度狭窄患者，患侧大脑半球长期低灌注，颅内小动脉极度扩张，脑血管自主调节能力显著下降，增加CHS发生风险，而同侧、对侧颈动脉狭窄程度、动脉侧支循环建立情况直接影响手术安全性[4]。目前临床监测侧支循环的方法较多，主要有DSA、TCD、CTA及MRA，检测方法各有特色，其中TCD灵活性高，可在床边监测血流、血管，同时具有可重复性强、无创、检查费用低等优势，因此在临床使用最为广泛。本次研究中，观察组在术前行TCCD、TCD检测，并依照检测结果实施分类手术，结果显示患者术中各阶段术侧MVMCA、PIMCA水平虽有升高，然而与参考组比较存在明显差异性（P<0.05），术中、后高灌注发生率显著下降，提高手术安全性。观察组术后CHS、患侧再狭窄发生率明显低于参考组（P<0.05），由此可见，术前TCD检查评估颅内动脉侧枝循环是否建立为颈动脉内膜剥脱术安全的重要评估指标。
总之，颈动脉内膜剥脱术前，通过TCCD、TCD等观察颅内动脉侧枝循环建立情有助于早期发现CHS高危患者，为手术方案确立提供参考。
参考文献：
[1]邢国平，钟池，许晓伟，等.全麻下颈动脉重度狭窄介入治疗预防脑过度灌注综合征发生的研究[J].临床神经病学杂志，2014，27（6）：405-408.
[2]臧丽娥，隋汝波，张磊，等.经颅多普勒超声对急性缺血性脑卒中患者颅内外血管狭窄诊断准确性的研究[J].中国医科大学学报，2015，44（8）：734-737.
[3]相波，丁晓洁，王晓青，等. CTA对脑梗死伴颈动脉狭窄患者脑血流动力学改变评估作用[J]. 中国CT和MRI杂志，2017，15（1）：26-29.
[4]史文倩，石进. 单侧大脑中动脉中重度狭窄患者脑灌注与脑血管储备力的相关性研究[J]. 临床神经病学杂志，2014，27（6）：409-412.
论文作者:王志超
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年6月17期
论文发表时间:2018/8/21
标签：动脉论文; 颈动脉论文; 狭窄论文; 患者论文; 多普勒论文; 术后论文; 内膜论文; 《中国误诊学杂志》2018年6月17期论文;