湖北省恩施自治州中心医院 湖北 恩施 445000
[摘要]目的 探讨输尿管软镜技术在血精诊断和治疗中的应用价值。方法 2014年6月～2015年6月期间对我院13例血精患者用STORZ 输尿管硬镜联合OLYMPUS电子输尿管软镜，行精囊镜检查和治疗。结果 13例患者均进镜顺利，其中12例行双侧精囊镜检查，1例行单侧镜检，2例为精囊囊肿（15.4%），5例精囊壁炎症引起出血（38.4%），3例射精管出血（23.1%），1例发现精囊结石（7.6%）用200um钬激光碎石，1例精囊内发现息肉（7.6%）用组织钳取部分组织病理活检后钬激光成功切除。手术时间20～50min,平均（30.1±10.2）min。手术顺利，术后均未出现尿道损伤、尿失禁、尿道感染、逆行射精、附睾炎等并发症。术后3个月随访，8例患者症状完全消失（61.5%），3例患者3个月内再次出现血精（23.1%），行抗炎治疗后好转。2例患者症状和治疗前比较无明显改善（15.3%）。结论 输尿管软镜下精囊镜检查，视野清楚，操作简单，有助于明确血精的病因，有一定治疗效果，并发症少，有很好的应用价值。
[关键词] 输尿管软镜；精囊镜检；血精
血精是泌尿外科一种比较常见的临床症状，多见于青、壮年患者。一般认为血精是一种无痛性、良性自限性疾病[1]，多采用抗炎药物，药物局部灌注，局部理疗等保守治疗。长期血精不仅会使患者产生巨大精神心理压力，导致一些社会问题，并且也可能导致其他病理性改变[2]，需要进行进一步诊治。我科对2014年6月~2015年6月收治13例血精患者采用经尿道输尿管硬镜联合软镜进行精囊镜检，对血精的原因进行评估，并给予相应的治疗，获得满意疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组13例患者，年龄34~56岁，平均年龄（40.3±5.6）岁，均反复出现血精，经保守治疗无效，有顽固性血精症状（即近3个月血精发作≥2次，经过4周抗感染、抗炎等治疗无效的)。病程9~14月，平均（7.5±5.6）月。主要临床症状为持续性、间歇性、反复性血精。伴随症状包括会阴部坠胀不适、精液量减少、射精感消失、射精痛、性功能减退、不育症、尿频、尿急、排尿困难等。体格检查，直肠指诊(DRE)前列腺无明显异常发现，泌尿系统及外生殖器均未发现阳性体征。辅助检查中，所有患者行tPSA 、fPSA 检查，其数值及比值均在正常范围内。常规行经直肠超声(TRUS)检查，提示前列腺增生4例，平均体积35g,行精囊腺彩超提示双侧精囊腺增大6例，单侧2例。所有患者均行前列腺、精囊腺MRI检查，发现精囊结石1例，精囊囊肿2例，精囊内息肉1例。既往无睾丸附睾、尿道、精囊腺、前列腺手术史。所有患者均完善术前准备和检查，无明显手术禁忌。
1.2手术方法
麻醉后截石位，直视下用STORZ输尿管镜进镜，对尿道、前列腺及膀胱进行检查，未发现明显出血、新事物、畸形等。退镜至精阜，寻找精阜腔开口后，沿精阜腔开口置入斑马导丝，固定导丝，退出输尿管硬镜，沿导丝放入输尿管软镜鞘（F11.5 COOK）并对射精管开口进行扩张，拔出斑马导丝，助手固定软镜鞘，防止脱落。在体外调整灌注泵的压力及流量（30mmHg,20ml/min）,使用外径为Fr9.9的OLYMPUS电子输尿管软镜，使输尿管软镜液体流量成自然抛物线。输尿管软镜沿镜鞘直视下进入精阜腔，于5点、7点处分别寻找左右射精管开口，控制软镜方向，分别进入左右精囊进行检查及治疗。
镜下见精囊呈多房多腔结构，观察精囊壁粘膜是否有充血、水肿，及活动性出血。精囊腔内是否有囊肿、结石、息肉、新生物等，对结石用钬激光击碎，对炎症及可疑有异常病理改变用组织钳取病理活检。精囊内有血凝块及混浊样染性物质可通过调整灌注泵压力及流量进行冲洗，直至冲洗干净。检查完毕后依次退出输尿管软镜及镜鞘，常规留置F16导尿管，术后常规抗炎治疗3天。
2结果
本组13例患者均成功行输尿管软镜精囊镜检术，手术时间20~50min，平均（30.1±10.2）min 。所有患者治疗后随访3个月，无1例失访。13例均行双侧镜检，2例为精囊囊肿（15.4%），用钬激光去顶后冲洗；5例精囊壁炎症引起粘膜点状出血（38.4%），冲洗血凝块并行敏感抗生素灌注；3例射精管出血（23.1%），行冲洗治疗，1例发现精囊结石（7.6%）用200um钬激光碎石，1例精囊内发现息肉（7.6%）用组织钳取部分组织病理活检后钬激光成功切除。多数患者精囊腔内均有不同程度的淡黄色、黄白色分泌物或胶冻样物，均给予适当冲洗。术后均未出现尿道损伤、尿失禁、尿道感染、逆行射精、附睾炎等并发症。术后随访3个月，8例患者症状完全消失（61.5%），3例患者3个月内再次出现血精（23.1%）行抗炎治疗后好转。2例患者症状和治疗前比较无明显改善（15.3%）。
3讨论
血精是泌尿外科一种比较常见的临床症状，多见于青、壮年患者。一般认为血精是一种无痛性、良性自限性疾病。青、壮年患者长期反复血精对性功能，生育功能有不利的影响，而且会存在严重的焦虑。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于年龄较大的患者，出现反复持续性血精，需考虑前列腺癌的可能。Han[3]等报道大约14％前列腺癌患者会出现不同程度的血精,因此长期反复出现血精的患者需要积极检查和治疗。
对血精患者除进行详细系统的病史询问及全身体格检查，还需要必要的化验，如血尿常规、尿培养、前列腺液培养及精液分析、肝肾功能、凝血功能及PSA检查。Song[4]等对12例顽固性血精患者进行TURS检查，均能发现双侧精囊内直径在1～5 mm之间的结石。TRUS可筛查前列腺、精囊腺结石、肿瘤及其他病变，为影像学检查中首选方法，本组研究中1例精囊结石也是通过TURS检查发现。CT检查可以明确精囊结石、病变部位以及与周围组织的解剖关系，但对于有血性精液的囊性结构与正常前列腺和精囊结构对比度较差。本组研究中除2例在外院行64排CT检查提示精囊腺囊肿，后补充MRI检查，其余患者均未行CT检查。徐雪峰[5]等研究表明MRI检查能够更好的分辨软组织结构，可以显示前列腺、精囊、输精管壶腹及射精管更为精确的结构变化，能够明确显示精囊和前列腺的出血，可为血精的临床诊断提供重要信息和参考价值。尽管影像学检查能够观察前列腺、精囊腺的结构和形态，了解周围组织的关系，能对血精进行初步的诊断，但对于顽固性血精的病因及提供治疗方案的价值比较有限。
临床中血精通常采用禁欲、抗炎等保守治疗。王韧等[6]在超声引导下行精囊穿刺置管，采用抗生素液持续灌注、冲洗管腔，治疗顽固性血精短期有一定的疗效。李彦锋等[7]采用经尿道途径，通过精囊内、外入路，进行精囊电切除术或电灼治疗，因其对精囊造成破坏，对患者创伤较大，临床应用受到了一定的限制。Yang等[8]2002年首次报道输尿管硬镜用于精囊镜检查，发现经尿道输尿管镜精囊镜检能对血精的诊断是安全可行的，Cuda等[9]在2005年首次成功通过精囊镜对精囊结石进行钬激光碎石。此后国内也有通过输尿管硬镜对精囊疾病进行诊治的大量报道，取得了一定的疗效。
在输尿管硬镜精囊镜检存在的问题及改进。（1）输尿管硬镜进行操作过程中镜体悬空，前方无支撑点，并且镜体前方较锐利，存在尿道、前列腺、精囊腺，直肠损伤的风险；（2）对于不能清晰看到精阜开口病例，用输尿管导管反复试插，引起精阜开口水肿、出血，而导致寻找双侧射精管口困难；（3）大部分血精患者存在炎症、末端精道畸形、射精管梗阻堵塞，射精管开口与进镜方向存在一定角度，输尿管硬镜不能对射精管壶腹部进行检查和治疗。（4）精囊腔空间小，输尿管硬镜活动范围较小，不能进行精细操作。随着技术的不断发展和改进，特别是电子输尿管软镜的出现，因其成像清晰，操作灵活，已经在临床中广泛应用。我科于2012年初购置OLIMPUS电子输尿管软镜，针对输尿管硬镜精囊镜检中存在的不足，通过输尿管软镜加以改进和完善。对其优点及技巧，笔者体会如下：（1）先用输尿管硬镜对尿道、精阜进行检查，找到精阜开口后置入斑马导丝，沿导丝置入镜鞘，对精阜开口进行扩张，不建议直接进镜，硬镜会引起局部黏膜出血，影响对双侧射精管开口的寻找和进入。软镜直接进入对镜体会有一定的损害。（2）术中用灌注泵灌水，控制压力及流量（30mmHg,20ml/min）,使输尿管软镜液体流量成自然抛物线流出，避免长时间冲洗灌注，减少并发症的发生。（3）通过调整方向，输尿管软镜可对双侧精囊腔进行全方位的检查，基本无死角，因镜体较细，可进入射精管壶腹部进行检查。（4）精囊内大多为≤5mm结石，通过软镜用200um钬激光碎石，碎石精确，可减少对周围正常组织的损伤。本组所有患者均未出现尿道损伤、尿失禁、尿道感染、逆行射精、附睾炎等并发症，8例患者症状完全消失（61.5%），疗效明显。
综上所述，输尿管硬镜联合软镜行精囊镜检，能明确顽固性血精的病因并进行相应的治疗，效果显著，并发症少，值得在临床中积极推广和应用。
参考文献
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论文作者:郑府,陈洪波,胡晓辉,赵纯雄,兰勇
论文发表刊物:《西部医学》2017年5月
论文发表时间:2017/8/24
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