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中美视觉系统评残标准比较分析
刘瑞珏，夏文涛
（司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）
摘 要： 《人体损伤致残程度分级》（以下简称《分级》）自2017年1月发布并使用，已成为当前司法鉴定实践中使用最多的标准。本文通过以《分级》为代表的国内现行伤残评定标准中视觉系统评定条款用由美国医学会发布的《永久性残损评定指南》（Guides to the Evaluation of Permanent Impairment，以下简称GEPI）的方法计算并评级。通过对比显示，《分级》中的条款与GEPI中人体失能指数有良好相关性，据此对《分级》某些条款提出修改建议，希望对国内标准条款的修订与进一步完善提供借鉴。
关键词： 法医学；标准；残疾鉴定；视觉
视觉系统残疾评定是人体残疾评定的重要组成部分，目前国内相关标准主要有以下几类：2017年1月1日实施的《人体损伤致残程度分级》[1]（以下简称《分级》），2013年6月8日发布的《人身保险伤残评定标准》[2]，2015年1月1日实施的《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》[3]（GB/T 16180—2014，以下简称《工伤》），以及《道路交通事故受伤人员伤残评定》[4]（GB 18667—2002，2002年12月1日实施，2017年3月23日废止，以下简称《道标》）。近两年来，《分级》已基本代替《道标》，成为当前司法鉴定实践中使用最多的标准。国内上述各标准中条款设定可能有差异，但对视力和视野的检查及计算方法相同。由美国医学会（American Medical Association，AMA）发布的《永久性残损评定指南》（Guides to the Evaluation of Permanent Impairment，以下简称 GEPI）[5]，迄今已更新至第6版。本文以《分级》为代表，拟就中美残疾评定标准中有关视觉系统的条款进行对比，对其中主要问题进行探讨，希望能对标准相关条款的修订与进一步完善提供些参考。
与假手术组比较，模型组大鼠神经功能学评分显著下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。与模型组比较，诃子提取物中、高剂量组大鼠神经功能学评分均显著提高，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；而诃子提取物低剂量组大鼠神经功能学评分与模型组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。
对于视觉系统评残，国内标准均从视功能（视力、视野）、眼部结构损害、容貌毁损三个方面设置条款，采用条款法定原则，并设规范性及资料性附录，对标准中所涉视力损害、视野损害判定的基准及使用方法作出说明。
GEPI（第6版）视觉系统评残基本延续了第5版的方法和理念，仅将视功能损害纳入评定，即就视力表视力和视野进行评估，在视觉系统评残中对眼部结构损害及容貌毁损等问题不予考虑。与第5版相比，第6版增加了近视力评估，其中近视力评估属选择性而非强制性。GEPI评定原则是先分别计算功能视力得分（functional acuity score，FAS）及功能视野得分（functional field score，FFS），再综合计算功能视觉分值（functional vision score，FVS），FVS=（FAS×FFS）/100，视觉系统残损（visual system impairment，VSI）是100-FVS得来的，再换算为人体整体残损（whole person impairment，WPI）。
视觉系统评定中，GEPI（第6版）的理念基于日常生活中双眼总是同时睁开并发挥作用，双眼视更能代表日常视觉状况，残疾等级评定时在兼顾单眼最佳矫正视力时更重点考虑双眼最佳矫正视力。因此，在评定视力分值（visual acuity score，VAS）时将双眼视力的权重指数规定为60%，而左、右单眼视力的权重指数则均为20%。大多数情况下，双眼最佳矫正视力由两眼中视力较好眼决定，但偶有例外，如隐性眼球震颤者在双眼视时比一眼遮盖时有更好的固定性和更好的视力，而患有复视或视物变形者遮盖患眼后单眼视将更好[5]。
1 关于视力评定
GEPI（第6版）的规定导致中心10°视野得分50个点，这反映了中心10°视野与50%的主要视觉中枢相对应，也与传统观点即视野损害到10°半径等同于视力丧失达到0.1的程度相吻合[5]。在人类视功能中，中心10°视野有50个点，体现了阅读和手工活动的重要意义，旁中心暗点对视野得分的影响较大。10°以外的视野取50个点，反映了人类移动和确定方位的功能。选择将测量子午线放于象限内而不是沿着水平及垂直子午线避开了偏盲等情形。完全的同侧偏盲获得50点的得分，等同于视野限制在10°半径或者视力降为0.1的残疾等级[5]。
表1 《分级》视力损害条款按GEPI计算所得
续表1
图1 《分级》视力损害伤残等级与按GEPI计算WPI数值的相关性散点图
对《分级》条款经GEPI法计算后看到：五级中“一侧眼睑严重畸形（或者眼睑重度下垂，遮盖全部瞳孔），伴另一眼盲目3级以上”，由于计算时对眼睑严重畸形或者重度下垂眼其视力按正常计，相当于该条款仅考虑了单眼的视力，因此计算结果得分偏低。该条在鉴定实践中使用时，对于眼睑下垂遮盖瞳孔影响视力的，目前的医疗条件多可对其下垂眼睑进行有效矫治，使得该眼视力能够发挥作用，在这种情况下则不适用该条款。仅在最佳医疗条件下眼睑仍遮盖全部瞳孔时，才适用该条款。七级中“双眼中度视力损害”中视力理论上存在从0.1至0.25的变化，当双眼视力0.1时，按GEPI计算，视功能丧失达50%，相应的残疾级别应该位于视觉残疾级别的中位。故建议该款修改分为两条：双眼视力≤0.1，置于五级的条款中；双眼视力≤0.3，定为七级残疾。GEPI中自1925年以来，双眼视力为0.4（20/50）的视力损害等同于一眼视力完全丧失的视力损害，该原则至今未变[5]。依据GEPI（第6版），一眼全盲，视觉系统残疾为20分，即人体功能丧失20%，《分级》5.8.2 7）规定一眼盲目4级属八级残疾。因此建议在《分级》八级中增设条款“双眼视力≤0.4”。如外伤致双眼视神经损害，后遗双眼视力均为0.4，双眼视神经部分萎缩，若依据现行《分级》5.10.2 16）“双眼视力≤0.5”，评定为十级残疾，似有残疾程度偏低之嫌。现九级条款“一眼重度视力损害，另一眼视力≤0.5”，经测算对双眼视力的影响超过了一眼盲目对双眼视力的影响，故建议调整为八级。同时参考《工伤》中“一眼矫正视力≤0.5”“双眼矫正视力≤0.8”均属十级残疾，而“一眼视力＜0.3”或者“双眼视力≤0.5”均属九级残疾，可以将《分级》十级条款“双眼视力≤0.5”调整为“双眼视力≤0.7”。
GEPI（第6版）中对此情况也有原则规定，如果视力下降，某些中心视野损害将不再计算在内（表3）。即视力评分每下降10%，10°范围内的视野损害中同心圆一圈将忽略。如表3所示，当视力低于0.1（＜20/200）时，10°内视野异常将全部忽略，即视为正常，10°外视野异常不受影响，仍然需计算[5]。
附录中关于盲及视力损害分级标准列出了中度视力损害至盲目的分级，若增加轻度视力损害及正常视力范围的划分[5]，有助于鉴定人对视力损害有一个更全面的认识。
为了满足太阳能草坪割草机的性能以及动力要求，在选用电机的同时，需要对电机的类型和性能作进一步的比较分析，从而寻求最适合太阳能割草机工作要求的电机。
本井采用SF-1.32/22-170型撬装式空气压缩机及美国寿力增压机，先将油管下至井底循环抽洗，然后分别于1300 m和900 m进行压风机气举洗井。利用高压空气压缩机气举洗井、潜水电泵抽水洗井，共历时51 h，直到地热水水清砂净。
2 关于视野评定
2.1 视野异常的测量及计算
GEPI（第6版）视野异常的评价理念与视力异常基本相同，基于日常生活中双眼同时视的状况，双眼同时视时的视野值具有较高的权重。在左、右眼视野不对称的情况下，将两眼视野叠加所得出的双眼同时视的视野，可代偿部分单眼视时的视野缺损。GEPI具体计算方法如下：取视野范围内共100个点，其中10°视野以内50个点，10°之外50个点。基于下方视野在人类日常生活中更常用、下方视野功能更重要而予增加50%的权重。测试坐标格由10条子午线构成：每个上方象限2条、每个下方象限3条。10条子午线的位置选择如下：右上25°、65°，左上115°、155°，左下195°、225°、255°，右下 285°、315°、345°（图 2[5]）。沿着这些子午线，在中心10°范围设置5个测试点，即每2°距离1个点；10°视野之外的视野也是5个点，即每10°1个点。据此，每条子午线在60°半径将出现10个点。鼻侧和上方子午线可能达不到60°，但是颞侧视野将超出。因此，平均正常视野的得分基本是100个点[5]（图3～4）。
移民官(对译员)：What does he mean by nominal age?(他说的虚岁是什么？)
《分级》中视野异常的计算基本沿用了《道标》视野异常的测量及计算方法，《人身保险伤残评定标准》及《工伤》也使用同样的测量及计算方法。目前，国内视野异常的计算方法是分别测量8条子午线（包含水平、垂直子午线，及鼻上、鼻下、颞下、颞上各取一条子午线，通常取45°位）的视野度数，相加之和除以500，得出视野效能值，对照相应的条款进行评定。该视野测量及计算、评定方法，主要考虑周边视野的损害，未充分考虑中心视野的损害。当中心视力受影响不大，视野中心10°半径区域内存在的暗点（暗点邻近注视中心，即旁中心暗点）将明显影响阅读及手工操作。此外，视野测量方法选择垂直子午线，在遇到偏盲等视野异常时，易产生误差。相比而言，GEPI视野异常的测量和计算方法值得借鉴。
对RS3形成机理比较统一的认识是由于淀粉分子在凝沉过程中分子重新聚集成有序的结晶结构，即淀粉糊经冷却后，淀粉分子在靠近分子链的末端区域相互缠绕发生双螺旋结构，并使得原来杂乱无章的淀粉分子链进一步延伸，延伸的分子链再发生折叠卷曲，更有利于分子上的羟基相互作用形成螺旋之间的氢键，从而形成紧密的螺旋与螺旋间聚集体，导致结晶区的形成[8]。
《分级》中包括了眼部结构损害的相关条款，与功能异常相比，结构损害的影响相对较轻。例如眼眶骨折致眼球内陷，可能引起的不良后果如复视和斜视有专门条款，此外就是影响容貌了，可兼顾其他容貌损害相关条款的平衡性一起考虑。例如，5.10.2 7）规定的“一侧眼睑下垂，遮盖部分瞳孔”为十级残疾，与5.10.2 9）“一眼眶骨折后遗眼球内陷2 mm以上”，同为影响容貌相比，后者残情显然较轻，且相对易于矫治，建议将5.9.2 16）“一眼眶骨折后遗眼球内陷5mm以上”改列为十级残疾。此外，建议增加条款“外伤性干眼症，需长期用人工泪液”，列为十级残疾。
《分级》的条款是对双眼视力异常情况进行不同组合、再罗列各种可能性形成条款，现参考GEPI的计算方法，将《分级》条款中视力情况按GEPI方法计算并分级，拟为条款的合理性、平衡性提供参考。AMA分级中视觉系统残疾等级依据WPI得分分为6个级别，得分为1～7分属0级、得分为8～27分属1级、得分为28～47分2级、得分为48～60分属3a级、得分为61～72分属3b级、得分为73～85分属4级，从0到4级残疾级别逐渐增高，表示视觉功能损害逐渐严重。目前，我国残疾划分为从1到10共十个等级，随着数字从10到1逐渐减小表示残疾程度逐渐加重。将目前《分级》视力相关条款根据GEPI原则计算并评级如表1，由于这里默认视野正常，所以视觉失能指数等同于视力失能指数。相关性分析（图1）显示，两种方法之间存在较强正相关。
将目前《分级》视野相关条款根据GEPI原则计算并评级（表2），相关性分析（图5）显示，两者之间存在较强正相关。
图2 视野范围所取点数及子午线示意图[5]
圆圈表示10°视野范围，数字表示该区域视野范围所取点数。
图3 正常视野各子午线取点图[5]
图4 正常视野取点图示[5]
表2 《分级》视野条款按GEPI计算所得
图5 《分级》视野条款伤残等级与按GEPI计算WPI数值的相关性散点图
基于上述计算发现，《分级》大多数条款设定与GEPI的评分有一致性，个别条款如原七级残疾“双眼偏盲”残疾级别偏低；“双眼下方视野缺损”及“偏盲”失能率均≥50%，建议定为五级残疾。增加“双眼上方视野缺损”为六级残疾；“双眼象限性盲”大多为双眼同侧，一旦发生，对双眼视时的视野有影响，建议修改为“双眼上方象限性盲”为九级，“双眼下方象限性盲”为七级残疾。“一眼下方视野缺损”增加为十级。对于旁中心视野缺损的计算，参照GEPI的方法。为了使用时的便捷性，建议附录增加视野异常程度划分的表格[5]，视野检查方法及条款的表述统一用半径。
3 条款间的平衡
视力条款与视野条款之间的平衡，完全的同侧偏盲获得50点的得分，等同于视野限制在10°半径或者视力降为0.1的残疾等级[5]，因此，上述视力与视野条款的残疾级别应一致，余以此类推。由于视力的划分有一定的跨度，如“中度视力损害”视力存在从0.1～0.25的变化，条款中若直接使用视力值，可避免视力范围跨度的影响，操作也更便捷。
横向比较《分级》中有关视功能异常与其他条款之间的平衡性：如5.10.2 15）“一眼中度视力损害”指一眼视力低于0.3，与5.10.3 7）“肋骨骨折6根以上”，后者愈后基本或大多数无任何功能障碍，同属十级残疾，但两者对日常生活的影响存在明显差异，说明条款间有欠平衡。因此建议，对于结构损害愈合后无明显功能障碍者残疾条款应加以限制，相应的，存留永久性功能异常者的残疾级别可适当提高。
4 关于结构异常
曾繁仁生态美学思想的主要内容可以分为三个部分，一是生态存在论美学观，二是他构建的生态美学体系中的研究对象和方法，三是其生态美学的基本范畴。
5 条款的实践应用
在鉴定实践中遇到视力异常伴有视野缺损的情况虽然不多，但此时应如何评定残疾，有时会困扰鉴定人。
视觉包括分辨物体（视力）和发现目标（视野）两种功能。由于视锥、视杆细胞在视网膜上不同部位的分布密度不同，黄斑区的功能主要是分辨物体精细的形态特征和颜色，而发现目标的功能则由整个视网膜承担。视力即视锐度，主要反映黄斑区的视功能。视野是指受检眼（单眼或双眼）向前方固视时能够发现目标的那部分空间范围，又称感受野[6]，相对于中心视锐度而言，其反映了周边视力[7]。世界卫生组织规定，视野直径小于10°者，即使视力正常也属于盲[7]。视力和视野反映了人类视觉系统两种不同的功能，良好的视力无法弥补视野的损害，反过来也一样。
值得注意的是，国外的研究大多从理论视角进行研究，对新型城镇化视角下农民工失业保险问题的研究几乎没有。因此，在新型城镇化视角下，本文从新生代农民工失业保险现状出发，借助2015全国1%人口抽样调查数据，对河北省新生代农民工失业保险现状进行描述性统计分析，推进河北省新型城镇化建设进程。
表3 中心暗点的矫正[5]
参考上述，笔者认为，在使用《分级》鉴定实践中，首先需区分视野缺损的位置，如果视野异常包含了中心注视区，即暗点覆盖了中心注视点，必然同时影响视力及视野，此时两方面的损害不再是独立的，评定残疾等级时应二者合并，只评其一。例如，一眼盲时视力和视野均完全损害，只能依据视力或者视野其中之一评残，按现行《分级》的相关条款，残疾级别是一样的，即评定一个八级。如果视力异常同时伴有视野异常者为周边视野损害，则分别就视力损害及视野损害评定，即评两个残疾。如外伤致黄斑挫伤及外伤性青光眼，导致中心视力损害及周边视野异常，需分别对视力、视野异常进行评定，这种情况下残疾级别不予合并。
GEPI（第6版）中，视功能的残疾是100-FVS得来的，FVS=（FAS×FFS）/100。对于视力障碍伴随视野异常者，用该方法计算的功能视觉评分进行评残与分别对视力及视野评残相比对伤者更有利，残疾级别更高，从伤者实际视功能即视力及视野均损害的角度考虑也更具合理性。国内视觉残疾评定目前尚未将视力、视野两方面功能综合计算。
6 其 他
（1）对日常生活能力的影响
目前《分级》评价视功能通常是单眼的最佳矫正视力，但当最佳矫正条件在日常生活中无法实现时，《分级》与GEPI亦存在差异。如某人使用接触镜时视力提高但无法耐受接触镜，或者双眼巨大屈光参差在日常实际生活中无法实现矫正者。目前，国内鉴定实践中仍以单眼最佳矫正视力为依据评定。GEPI在上述或类似情况下，基于实际的日常生活条件进行评定，并书面说明采用非最佳矫正视力的理由[5]。综合考虑，结合世界卫生组织对盲的定义[8]，对《分级》中5.10.2 14）条“一眼无晶体”，经验光存在较大的度数而临床确证无法植入人工晶体时，级别可适当提高。
（2）其他视功能异常
对于视力、视野异常之外的其他功能异常，如对比敏感度、双眼单视、立体视、复视、明适应或暗适应延迟等，由于有些项目目前尚无标准化的检查方法，因此，未纳入常规残疾评定中。这方面目前国内外情况相近。而上述一些异常经常伴随视力或视野异常出现，因此在视力或视野异常的评定中往往已涵盖。目前，国内《分级》及《工伤》等已将复视等相关条款列入。GEPI的做法是，如果这些异常明显而持续，可进行残疾等级的评定，但控制在功能视觉评分增加（或者FVS下降）不超过15%[5]。
《分级》采用条款法定原则，条款的覆盖面、条款间的平衡性、可操作性等均是需考虑的问题，增加了标准制订的困难。GEPI（第6版）按器官系统分为不同章节，评级采用计分制，不同分数区间即不同的残疾等级，相对简明；用大篇幅对检查、计算方法用各种案例进行说明，增加了标准使用的便捷性。
（感谢檀思蕾对本文有关内容进行了统计学处理，感谢唐传娣对本文图片进行了处理。）
参考文献：
[1]人体损伤致残程度分级[M].北京：中国法制出版社，2016.
[2]中国保险行业协会，中国法医学会.人身保险残疾评定标准：中保协发[2013]88号[S].北京：2013.
[3]中华人民共和国人力资源和社会保障部.劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级：GB/T 16180—2014[S].北京：中国标准出版社，2014.
[4]道路交通事故受伤人员残疾评定：GB 18667—2002[S].北京：中国标准出版社，2002.
[5]RONDINELLI R D.Guides to the evaluation of permanent impairment[M].6th ed.Chicago：American Medical Association，2007.
[6]陈松.现代眼科检查方法与进展[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000.
[7]赵堪兴，杨培增.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2008.
[8]World Health Organization.Consultation on development of standards for characterization of vision loss and visual function[M/OL].Geneva，2003.[2019-03-12].https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/686 01/WHO_PBL_03.91.pdf;jsessionid=76CD312EBD59F7 4987AF7BCC39E9906D?sequence=1.
Comparative Analysis of Visual System Disability Evaluation Criteria between China and the United States
LIU Rui-jue,XIA Wen-tao
（Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine,Shanghai Forensic Service Platform,Academy of Forensic Science,Shanghai 200063,China ）
Abstract： Gradation of Disability in Human Body Injuries（hereinafter referred to as Gradation） has been released and used since January 2017,and has become the most widely used standard in forensic science practice.This paper calculates and rates the visual system evaluation provisions of the current domestic disability evaluation criteria represented by the Gradation which used the methods of Guides to the Evaluation of Permanent Impairment（hereinafter referred to as GEPI） issued by American Medical Association（AMA）.Through comparing,a good correlation between the provisions in Gradation and whole person impairment rating index in GEPI was shown.On the basis of this,suggestions are put forward to amend some provisions of Gradation,in order to provide reference for the revision and further improvement of domestic standards and provisions.
Keywords： forensic medicine;criteria;disability identification;visual
中图分类号： DF795.1
文献标志码： A
doi： 10.12116/j.issn.1004-5619.2019.05.018
文章编号： 1004-5619（2019）05-0607-06
基金项目： 司法部资助项目（SF20181312）；“十三五”国家重点研发计划资助项目（2016YFC0800701）；上海市法医学重点实验室资助项目（17DZ2273200）；上海市司法鉴定专业技术服务平台资助项目（19DZ2292700）
作者简介： 刘瑞珏（1970—），女，主任法医师，主要从事法医临床学研究；E-mail：liurj@ssfjd.cn
通信作者： 夏文涛，男，研究员，硕士研究生导师，主要从事法医临床学鉴定与研究；E-mail：xiawt@ssfjd.cn
（收稿日期： 2019-04-11）
（本文编辑：陈捷敏）
标签：法医学论文; 标准论文; 残疾鉴定论文; 视觉论文; 司法鉴定科学研究院上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台论文;