黑龙江省嫩江县中医医院 161499
摘要：目的 研究分析多层螺旋CT对原发性肺隐球菌病（Primary pulmonary crytococcosis，PPC）的应用价值。方法 整理收集我院18例经病理证实的PPC的临床及CT影像学资料进行回顾性分析，分析病变的数目、大小、形态、密度、边界、强化方式。结果 PPC主要表现为发热、咳嗽或胸痛，症状一般较轻。PPC病灶以多发结节影8例（44.4%）最多见，其次为孤立不规则团块影5例（27.8%），单发结节2例（11.1%）、实变影2例（11.1%）及混合性结节影1例（5.6%）较少见。结论 PPC在CT表现上具有一定特征性，结合临床，有望作出准确诊断。
关键词：肺隐球菌病；体层摄影术；X线计算机；鉴别诊断
原发性肺隐球菌病（primary pulmonary crytococcosis，PPC）是由新型隐球菌感染引起的一种亚急性或慢性肺部真菌病[1，2]，病菌主要以呼吸道途径侵犯肺及中枢神经系统（以肺隐球菌性脑膜炎多见），也可经皮肤浸润皮肤黏膜或肝脾等腹部实质性脏器。本病是肺真菌病中较少见的一种，常被误诊为肺癌、肺结核等[3，4]而引起不必要的手术治疗。因此，本文总结我院18例经病理确诊的PPC患者的临床及影像学资料，以期提高对本病的诊断水平及鉴别诊断能力。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2005年8月～2014年1月经病理证实的18例PPC患者的临床及CT资料，其中男13例，女5例，年龄18～67岁，平均46.5岁。10例PPC患者存在基础疾病：3例（30%）患者有糖尿病，2例（20%）患者患有白血病，3例（30%）患者患有骨髓瘤，2例（20%）患者患有类风湿。其中冠心病合并高血压者2例（20%），单纯性高血压3例（30%），肝炎2例（20%）。8例患者无基础病：嗜烟者3例（37.5%），嗜酒者5例（62.5%），爱好书法者2例（25%）。所有患者经人类免疫缺陷病毒抗体检查阴性。
1.2 CT扫描参数
CT扫描采用GE Hispeed Daul双排螺旋CT扫描机，扫描范围为自肺尖至肺底连续扫描。参数：电压120 kV，电流300 mA，螺距1.25，矩阵512×512，层厚7 mm，重建层厚 2 mm。增强扫描：平扫后经肘静脉注射碘伏醇造影剂行增强扫描，剂量为0.1 mmol/kg。
1.3 观察内容
分析病变的大小、数目、部位、形态、轮廓、边界、密度及强化方式。
2 结果
2.1 PPC的临床表现
本研究18例PPC患者中，以中青年（16例，88.9%）男性（13例，72.2%）多见。本研究8例（44.4%）患者无任何特殊临床症状，均因偶然体检发现或其他原因行肺部检测发现肺部阴影而入院治疗。其中10例患者表现出不同程度的临床症状，但症状均较轻微，主要表现为无咳血性夜间咳嗽8例（44.4%）、胸部不适感或（和）胸痛6例（33.3%）、轻至中度发热5例（27.8%）、头痛2例（11.1%）、上腹部不适感或（和）腹痛2例（11.1%）及乏力1例（5.6%）。
2.2 PPC的CT表现
本组18例PPC患者，单发者5例（27.8%），多发者13例（72.2%）。多发者病灶数3～20个不等，且中下肺胸膜下外带区多见，可局限于单侧，也可扩展至双侧。其中12例（66.7%）右肺存在病变，9例（50%）左肺存在病变。13例（72.2%）病变分布在下肺，5例（27.8%）病变可见于中肺，5例（27.8%）病变可见于上肺。8例经CT首次诊断，敏感度为44.4%（8/18例）。其中2例（11.1%）误诊为大叶性肺炎，2例（11.1%）误诊为肺结核，3例（16.7%）误诊为肺癌，1例（5.6%）误诊为肺脓肿脓，2例（11.1%）误诊为肺转移瘤。病灶主要表现为多发结节影（8/18例，44.4%）、孤立不规则团块影（5/18例，27.8%）、单发结节（2/18例，11.1%）、实变影（2/18例，11.1%）及混合型结节影（1/18例，5.6%）。
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11例小于3 cm的结节影表现为圆形、类圆形或绒毛球状，其内密度多均匀。2例肺叶片状实变病灶内可见支气管气相，其内可见多发小空洞影和（或）低密度坏死区。本组5例孤立不规则团块病灶大于3 cm，边界均不规则，有2例见厚壁空洞，1例密度不均匀，内可见坏死区。无论病灶大小，部分病灶均偶可见分叶和（或）短毛刺征象。18例PPC患者均未见胸膜牵拉或凹陷征及钙化，3例病灶可见晕征。
本组4例病例纵隔内可见直径均小于1 cm的小淋巴结，其中1例（25%）位于肺门区，1例（25%）位于气管隆突下，2例（50%）位于奇静脉窝区。本组2例（11.1%）合并少量胸腔积液，4例（22.2%）合并脾大。
3 讨论
3.1 PPC的临床资料
本研究PPC患者中，男性占72.2%，中青年占88.9%。根据免疫能力的差别，PPC可仅局限于肺内，也可经血行播散至全身（如中枢神经系统、骨骼及皮肤）。本研究无任何特殊临床症状者（免疫力正常者）占44.4%，这类病人发病率低，多因体检偶然发现肺部阴影，部分患者表现为无症状的肉芽肿性炎症，临床仅表现为不同程度发热（占27.8%）、咳嗽（占44.4%）、胸部不适或胸部不适感（占33.3%）、头痛（占11.1%）、上腹痛（占11.1%）及乏力（占5.6%），缺乏特异性，病程均较隐匿。继发于免疫功能缺陷状态的PPC患者较多见，如继发于AIDS、糖尿病、白血病、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮，甚至妊娠期妇女。所有患者均未出现咳血，该表现是与肺癌鉴别的重要临床征象之一。总之，健康正常人、免疫力低下者均可引起PPC。
3.2 PPC的病理改变
PPC的影像表现具有多样性，与患者的病程及机体的免疫状态相关[8]。肺隐球菌病的影像学表现有：结节肿块型、浸润实变型、弥漫混合型。结节肿块型表现为两肺野多个散在分布多个大小不等的小结节影，大小范围约为1～3 cm；浸润实变型表现为片状密度增高影，边界较模糊，其内可见空气支气管征，部分实变病灶在吸收过程中可形成坏死空洞，即转变为空洞型；弥漫混合型指病变以浸润实变、结节、团块多种形式共存。在病理上，早期PPC常以炎性渗出、脓肿形成、凝固性坏死为主，CT上表现为片状阴影和（或）实变影；中晚期PPC在病理上，其炎性渗出及凝固性坏死病灶部分胶样变并逐步发展为非干酪性肉芽肿，从而发展为在CT上表现为结节和（或）肿块影。但PPC的病理改变取决于患者的免疫状况：对免疫力低下者，病变在中晚期胶样变后不易形成肉芽肿，而易在肺内扩散。
3.3 PPC的CT表现
本组PPC患者，以大小不等的多发结节（占72.2%）多见，病灶数3～20个不等，单发者少见（占27.8%）。病变可局限于单侧，也可扩展至双侧，其中，右肺病变（66.7%）多于左肺（50%），下肺（72.2%）多于上肺（27.8%）及中肺（27.8%）。病灶以多发结节影（44.4%）及孤立不规则团块影（27.8%）多见，其次分别为单发结节（11.1%）、实变影（11.1%）及混合型结节影（5.6%）。较多研究认为PPC病变均以外周分布，部分病灶与胸膜相连，Fox等认为58%的PPC有下肺病变，80%结节影和肿块影分布在外周，与本研究发现PPC病变以中、下肺胸膜下肺外带区多见相符。
本研究CT对PPC的诊断敏感度为44.4%。有研究发现，黑洞影、胸腔积液、纵隔淋巴结肿大也被认为是PPC影像学表现特点之一，但空洞型PPC少见，多见于免疫缺陷患者。本组2例PPC可见厚壁空洞，2例合并胸腔积液，3例合并晕征，4例合并淋巴结肿大。因此，合并上述影像表现也不能排除PPC的可能，这些征象也是PPC的特征性表现。
3.4 PPC的鉴别诊断
本病临床症状缺乏特异性，特别是早期PPC，所以常导致误诊。因此，本病需与以下疾病相鉴别：①肺结核：本组2例（11.1%）弥漫性混合型PPC误诊为肺结核。肺结核症状较PPC明显，病灶以斑片、斑点、条索为主，多位于肺尖部和下叶背段，周围常伴卫星灶，痰培养可确诊。②大叶性肺炎：本组2例（11.1%）肺叶实变的PPC误诊为大叶性肺炎。大叶性肺炎临床症状明显，周围实变病灶密度较均匀。③肺癌：本组3例（16.7%）单发结节型PPC误诊为肺癌。PPC以年轻男性多见，临床无咯血，CT强化不明显。而肺癌分叶、毛刺明显，可伴淋巴结肿大，明显强化。④肺转移瘤：本组2例（11.1%）多发结节型PPC误诊为肺转移瘤。PPC的病灶多位于胸膜下肺外带区，边缘不光滑，有小毛刺或绒毛状，形态不一，而多发性肺转移瘤的结节边缘多光滑，随机分布。⑤肺脓肿：本组1例（5.6%）肺叶实变的PPC误诊为肺脓肿。肺脓肿临床感染症状明显，咳脓臭痰，急性期呈大片实变影，增强呈环壁强化，慢性期周围明显纤维化。与PPC临床症状及强化方式均不同。
综上所述，PCC的临床表现及影像学表现均具有一定的特征性，今后应加大样本量及检测手段进一步系统、多角度地总结该病的特征性表现，以期提高影像医生对本病的认识及诊断、鉴别能力。
参考文献：
[1]吴伟本，俞同福，徐海，等.肺隐球菌病的CT表现[J].中国真菌学杂志，2010，5（4）：227-229.
[2]Jarvis JN，Harrison TS.Pulmonary cryptococcosis[J].Semin Respir Crit Care Med，2008，29（2）：141-150.
[3]骆静，刘士远，肖湘生，等.兔肺隐球菌病急性期CT表现与病理对照[J].实用放射学杂志，2013，29（5）：831-833.
论文作者:孙铁成
论文发表刊物:《健康世界》2015年1期
论文发表时间:2015/9/11
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