【摘要】蘑菇味道鲜美,口感好,是人们喜爱的食物,然而误食有毒蘑菇后,可引起中毒甚至危及生命。据资料统计,全世界毒蘑菇约百余种,我国已知的毒蘑菇有80多钟,极毒蘑菇10 种,毒蕈约150种,有毒的蘑菇内含毒簟碱、毒肽、毒簟溶血素等毒性物质,其死亡率极高,我院于2013年8月—10月先后收治毒菌中毒病人37例，多为群体食用磨茹者，历时2月，通过血液透析、灌流等治疗，其中3例死亡，6例转院，其余病人经治疗先后痊愈出院。
【关键词】中毒；血液透析；观察；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）09-0181-02
1.临床资料
我科收治食菌中毒病人37人，其中分别来自消化科及急诊科，其中男姓23人，女姓14人，学生2人，平均年龄35岁。37人中均有不同程度肝、肾功能损害，甚至出现无尿。
实验室检查尿素氮17～34mmol/l肌酐372～1207mmol/l谷丙转氨酶184～674u/l谷草转氨酐376～1034u/l确诊为急性肝损害、肾功能衰竭。
临床表现：毒蕈种类多，毒蕈中毒素成分也较复杂，多耐热。毒蕈毒素与中毒症状密切相关，主要的毒物类型有胃肠毒素、神经毒素、溶血毒素、原浆毒素、肝毒素。一种毒蕈可能含有多种毒素，一种毒素可能存在于多种毒蕈中，根据毒蕈中毒的临床表现，临床大致分为以下四型，各型间可相互重叠。
（1）胃肠型潜伏期0.5～6小时。恶心、呕吐、腹痛、剧烈腹泻，严重者可伴有消化道出血，继发脱水、血压下降甚至休克等。
（2）神经精神型毒素类似乙酸胆碱的毒蕈碱。潜伏期l～6小时。临床表现为副交感神经兴奋症状，如多汗、流涎、流泪、腹痛、腹泻、脉搏缓慢等。部分中毒者可有周围神经炎表现。
（3）溶血型潜伏期6～12小时。除胃肠道症状外，有溶血性贫血、黄疸、肝脾肿大等，严重者导致急性肾衰竭。部分病例出现血小板减少，皮肤紫癜，甚至呕血或便血等。
（4）中毒性肝炎型潜伏期6～48小时，以中毒性肝损害为突出临床表现，肝肿大、黄疸、转氨酶升高，严重者伴全身出血倾向，常并发DIC、肝性脑病。还可发生中毒性心肌炎、中毒性脑病或肾损害等，导致相关器官不同程度的功能障碍。
2.治疗
2.1 催吐、洗胃、导泻
立即清除毒物，减少毒素吸收：患者中毒后0.5～6小时均出现中毒症状，入院后果断采取清水催吐或温开水洗胃、活性炭洗胃，洗至清水为止，洗胃后成人灌入活性炭洗胃吸附30～60分钟后用硫酸钠或硫酸镁导泻。
2.2 给予保护脏器、解毒等对症支持治疗
遵医嘱迅速建立静脉通道，必要时开通2路静脉通路维持有效循环血量，纠正脱水及电解质紊乱情况。使用保肝药物，对严重肝损伤及有出血倾向的患者及早应用地塞米松，并注意观察用药效果及疗效，出血明显者宜输新鲜血或血浆、补充必需的凝血因，有精神症状或有惊厥者应予镇静或抗惊厥治疗。
2.3 解毒剂治疗
阿托品或盐酸戊乙奎醚（长托宁）适用于含毒蕈碱的毒蕈中毒，出现胆碱能症状者应早期使用。细胞色素C可降低毒素与蛋白结合，加速毒素清除。
2.4 血液净化治疗：
2.4.1患者进入我科后急查肝、肾功，安排进行血液透析，立即行动静脉血路通道为抢救争取时间，动静脉穿刺成功后，注意固定。动脉选用桡动脉和足脉动脉，静脉选用外周较粗的静脉回流，一般时间为2～3小时，血流量为200ml/min。
2.4.2透析过程出现下列并发症的观察及处理
（l）凝血：①轻度凝血：常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换透析器和管路。②重度凝血：常需立即回血。
（2）透析中低血压：透析中低血压是指透析中收缩压下降>20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状。其处理程序如下：
1）紧急处理对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理：①采取头低位。②停止超滤。③补充生理盐水100ml或白蛋白溶液等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆④上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。
（3）肌肉痉挛：肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取处理措施[1]，预防再次发作。
①原因是处理的关键。透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因；血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。
②治疗根据诱发原因酌情采取措施，可快速输注生理盐水100ml、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。
（4）恶心和呕吐：1）原因：常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成分异常（如高钠、高钙）等。2）处理：①对低血压导致者采取紧急处理措施。②在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐药。③加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神志欠清者。
（5）头痛：1）原因常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对于长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现头痛表现。2）处理：①明确病因，针对病因进行干预。②如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。
（6）胸痛和背痛：①原因常见原因是心绞痛（心肌缺血），其他原因还有透析中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。②处理在明确病因的基础上采取相应治疗。
（7）皮肤瘙痒：皮肤瘙痒是透析患者常见不适症状，有时严重影响患者生活质量。透析治疗会促发或加重症状。处理可采取适当的对症处理措施，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛药的皮肤润滑油等。
（8）失衡综合征：失衡综合征是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。处理：①轻者仅需减慢血流速度，减轻血浆渗透压和pH过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。②重者建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其他相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24h内好转。
（9）心律失常：①明确心律失常类型。②找到并纠正诱发因素常见的诱发因素有血电解质紊乱，心脏器质性疾病等。③合理应用抗心律失常药物及电复律对于有症状或一些特殊类型心律失常如频发室性心律失常，需要应用抗心律失常药物，但应用时需考虑肾衰竭导致的药物蓄积。④严重者需安装起搏器对于重度心动过缓及潜在致命性心律失常者可安装起搏器。
（10）溶血：表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。一旦发生应立即寻找原因，并采取措施予以处置。处理一旦发现溶血，应立即予以处理。①重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液。②及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将Hb提高至许可范围。③严密监测血钾，避免发生高钾血症。
（11）空气栓塞：紧急抢救：①立即夹闭静脉血路管，停止血泵。②采取左侧卧位，并头和胸部低、脚高位。③心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管。④如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。
（12）发热：处理：①对于出现高热患者，首先予对症处理，包括物理降温、口服退热药等，并适当调低透析液温度。②考虑细菌感染时做血培养，并予抗生素治疗。③考虑非感染引起者，可以应用小剂量糖皮质激素治疗。
3.总结
（1）此类病人均有服食磨茹史，应做好病人的思想工作，消除顾虑，取得信任。
（2）做好血液透析的各项准备工作，首先执行严格的无菌操作，保持血管通及体外循环管道的无菌与通畅，预防血路感染。
（3）在透析的过程中，应严密观察病人的神志，生命体征和心率的变化，定期监测生命体征并做好记录，随时观察有无腹痛、腹泻与恶心、呕吐情况，一旦发现病情变化，及量处理。
（4）做好心理护理，及时与病人沟通，消除病人紧张、恐惧心理，详细告知病情的转归及治疗效果，从而使病人积极参与治疗，减少并发症，发挥血液透析的最大效能。
（5）结束时，血流为100ml/min左右，并注意血压，尿量，心率变化，拔针时动脉端压迫在穿刺点1～1.5cm处，按压时间为30～60min，静脉端压压迫在穿刺点下方1～1.5cm处，按压时间为20～30min，做好各项记录，送病回病区。
4.结果
经血液透析后，中毒病人肝功能、肾功能逐渐恢复正常，病情严重者透析约10～15次，病情稍轻者透析8～10次，透析后病人尿量恢复正常，后期访视，病人肝功、肾功能恢复正常，尿量恢复正常。
5.讨论
此类中毒病人均有不同程度的肝、肾功能损害，尿量减少，时刻威胁病人的生命，因此在常规治疗的基础上行血液透析治疗至关重要，降低患者病死率，同时在透析的基础上，根据不同患者发病原因，进行心理疏导，让病人保持心情舒畅，积极配合治疗，从而达到康复的目的。
5.1 健康教育
普及相关科普知识，识别磨菇种类，远离毒磨茹，切忌食用。若食用野生菌后切忌不能饮酒，因为野生菌的某些成份会和酒精中的乙醇发生反应，生成毒素而引成中毒，同时感恶心、呕吐者及时到医院就诊，无尿者及时查肝、肾功能，发现问题及时解决。
【参考文献】
[1]付霞.主编.血液透析专科护理操作流程[M].人民军医出版社.
[2]段析荣，严凤锦.血液透析中的临床护理体会[J].中国现代药学应用.
[3]孙彦玲.新进入血液透析患者一年内死亡原因分析[J].临床内科杂志.
论文作者:蒋学梅
论文发表刊物:《心理医生》2017年9期
论文发表时间:2017/5/24
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