河南省鄢陵县人民医院外科 461200
【摘 要】目的：探讨腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石的应用价值。方法：分析36例胆囊结石患者行腹腔镜保胆取石术治疗的临床资料。结果：36例手术均获成功，手术时间20～115（70.4±23.5）min，住院时间6～14（8.5±2.2）天。术后无出血、胆瘘、急性胆囊炎、胰腺炎、继发性胆总管结石等并发症发生，无死亡者。门诊随访12 个月，获得随访30例，均无复发。结论：腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石具有创伤小，恢复快、可保留有功能的胆囊、结石复发率低等优点。
【关键词】 腹腔镜；胆道镜；保胆取石
胆囊结石是我国常见病、多发病，目前主要的治疗方法是腹腔镜胆囊切除术（LC），但易引起胆道损伤、消化不良等并发症。2013年1月-12月本院有选择性的对36例胆囊结石患者采用腹腔镜联合胆道镜保胆取石术进行治疗，获得了满意的手术效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 资料与方法 本组女24例，男12例，中位年龄40.5岁。单发结石28例，多发结石8例。最大径5～22mm。合并高血压病2例，糖尿病1例，卵巢囊肿3例，肝血管瘤1例，肝囊肿1例。术中使用德国史赛克电视腹腔镜，日本Olympus纤维胆道镜及Olympus取石网篮。
1.2 手术适应证和禁忌证
1.2.1 适应证 （1）诊断明确，经B超或CT检查确诊为胆囊结石，不合并胆管结石。（2）胆囊大小形态正常（胆囊壁厚<3mm，胆囊大小7cm×4cm左右）是保胆取石术的必备条件。（3）无症状或有轻微症状且病史较短者。（4）保胆意向强烈，拒绝胆囊切除。（5）无上腹部手术史者。（6）无严重内科疾病能耐受麻醉与手术者。（7）无肝功能严重损害及凝血功能障碍者。
1.2.2 禁忌证 （1）胆囊萎缩；（2）胆囊壁明显增厚>4mm；（3）胆囊结石诱发急性胆囊炎、急性胰腺炎或其他严重并发症；（4）胆囊结石充满型；（5）泥沙样胆囊结石；（6）并发胆管结石者。
1.3 手术方法 选用全身麻醉。先在脐孔处穿刺建立人工气腹。经脐下切口穿刺锥穿刺，置入腹腔镜，探查胆囊病变情况以确定能否行保胆手术，根据胆囊位置选择右肋缘下腹壁切口长约2cm，逐层进腹，排空气腹后，将胆囊底部提出腹腔外。根据B超检查结石大小，将胆囊底部切开5～15mm切口，周围缝合4针，以牵开胆囊切口，置入纤维胆道镜，在胆道镜直视下用取石网篮取结石。如有出血则给予冰生理盐水500ml加入去甲肾上腺素4mg反复冲洗直到出血停止。取尽结石后，注意观察胆囊管开口处有无胆汁流入胆囊，如无则表明胆囊管处有结石嵌顿，需将网篮伸入胆囊管内取出结石，直至胆囊管处胆汁流出顺畅方可退出胆道镜，用3-0可吸收线全层缝合胆囊底部切口并浆肌层包埋，以防止胆瘘，减少粘连影响胆囊的收缩功能。还纳胆囊入腹后再造气腹，腹腔镜下观察有无胆漏、出血及肝床损伤，不放置引流管，逐层关腹。术后口服熊去氧胆酸3个月，以预防结石复发，每3～6个月复查1次胆囊B超，了解有无结石复发。
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2 结果
36例患者均完成手术并顺利出院，结石取净率100%。术后无出血、胆瘘、腹腔积液、急性胆囊炎、胰腺炎、继发性胆总管结石等并发症，进食鸡蛋或油腻食物无明显不适。切口感染4例，无1例死亡。患者当日均可下床，次日进流食，3～6天可出院。手术时间20～115（70.4±23.5）min，住院时间6～11（7.5±2.2）天。门诊随访12个月，获得随访30例，随访率83.3%，均无结石复发，所有患者无胆囊癌发生。
3 讨论
3.1 保留胆囊的必要性 自20世纪80年代以来，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的金标准，但有不足之处。文献报道胆道损伤率为0.3%～0.5%[1]。此外，胆囊切除后，患者进食后常出现腹胀、腹泻、腹痛等消化不良症状，结肠癌发生率较未行胆囊切除患者增加了45倍[2]。约10%～18%胆囊切除术后患者发生胆总管结石，术后Oddi 括约肌功能障碍造成胆囊切除术后综合征，临床治疗相当困难[３]。这些都是胆囊切除术无法避免的。而目前施行保胆取石术是在胆道镜直视下取石，可确保将结石取尽，避免了因结石残留引起的结石复发。
3.2 关于手术适应证 本组选择的病例以中国医师协会2008年颁发的保胆取石术规范为依据，首要条件是B超检查空腹胆囊大小形态正常，结石数目以1～2枚为佳，将充满型胆囊结石、泥沙样胆囊结石列为禁忌，同时术中腹腔镜探查胆囊，若发现胆囊与周围组织明显粘连，胆囊壁水肿、增厚，亦列为禁忌。
3.3 关于手术并发症 保胆取石术因不用解剖胆囊三角，大大减少了胆道损伤的可能性。目前国内已有数家医院完成保胆取石术近2000例，未见有胆道损伤报道。保胆取石术术后结石复发率各家报道不一，张宝善等报道国内最大一组保胆取石术1520例，随访时间1～17年，术后结石复发率为2%～10%[4]。与正常人群胆囊结石发病率相仿。本组病例最长随访时间为12个月，未发现1例结石复发，将继续随访，长期观察以了解复发情况。
3.4 腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的优势 腹腔镜联合胆道镜保胆取石有其特殊的优势。首先，创伤小，恢复快。术中先用腹腔镜于腹腔内探查胆囊，明确胆囊位置，于胆囊上方肋缘下选择合适部位做第二个小切口，引导术者将胆囊底部提出腹腔外，避免了肋缘下盲目取切口，为寻找胆囊或手术方便而适当左右延长切口。本组患者肋缘下切口最长为2cm，缝合时仅缝合肌肉腱膜及皮下，术后3天即愈合出院。其次，可减少术后并发症。术中胆道镜反复探查胆囊，取尽结石后，缝合胆囊底部，将胆囊还纳入腹。此时，再用腹腔镜探查胆囊周围，观察有无积液，胆囊底部缝合是否可靠，有无出血及胆瘘，并可将大网膜覆盖于胆囊底部切口处，促进愈合。本组病例平均住院8天左右，术后无腹腔积液、腹膜炎、胆瘘、腹腔出血等并发症，患者均感满意。
总之，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术创伤小，恢复快，可保留有功能的胆囊，结石复发率低，值得推广应用。
参考文献：
[1]黄志强.黄志强胆道外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2002：345.
[2]胡三元.腹腔镜临床诊治技术[M].济南：山东科学技术出版社，2002：89-95.
[3]郑树国，王小军.胆囊切除术后综合征[J].中国实用外科杂志，2008，28（6）：510-512.
[4]张宝善，刘京山.内镜微创保胆取石1520例临床分析[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2009，3（1）：410-414.
论文作者:赵金
论文发表刊物:《航空军医》2015年12期
论文发表时间:2015/12/28
标签：胆囊论文; 结石论文; 胆道论文; 腹腔镜论文; 术后论文; 切口论文; 手术论文; 《航空军医》2015年12期论文;